EFEITO DAS MEDIDAS DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL ADOTADAS NO BRASIL E NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO – UMA AVALIAÇÃO CRÍTICA DA POLÍTICA DE SAÚDE PÚBLICA
Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.
Este trabalho foi escrito por:
Clélia Carolina Alves1; Tatiane Ferreira Petroni2; Juliana Galera Castilho Kawai3
1Estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NCB – CLR IAL; E-mail: [email protected]
2Docente do Departamento do Núcleo de Ciências Biomédicas – NCB – CLR IAL.
3Pesquisador do Departamento do Núcleo de Ciências Biomédicas – NCB – CLR IAL.
Introdução: A Leishmaniose Visceral é uma zoonose que acomete o sistema imunológico de animais e seres humanos. É transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo infectado pela Leishmania infantum, o qualfoi detectado no Estado de São Paulo. A dispersão do vetorvem ocorrendo gradativamente, passando dos municípios contíguos à Araçatuba, local onde em 2014 a 2019 ocorreram 42 casos e três óbitos para o centro do Estado. No mesmo período foram registrados, em São Paulo, 642 casos com 55 óbitos em humanos. Objetivo: Avaliar o efeito das medidas de controle da Leishmaniose Visceral adotadas no Brasil e Estado de São Paulo. Metodologia:Trata-se de revisão da literatura, utilizando dados de artigos publicados em bases indexadas, como, BVS – Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, SciELO – Scientific Eletronic Library Online, manuais contidos em sites do Ministério da Saúde, Google Acadêmico e artigos de revista, selecionados a partir de 1997, período em que foram encontradas pesquisas elaboradas com a finalidade de investigar a efetividade das medidas de controle da doença no país. Conclusão: É urgente a união entre as três esferas de governo, gestores e ciência, para que a tomada de decisões sobre ações de enfrentamento da Leishmaniose Visceral seja norteada por evidencias científicas capazes de fornecer ferramentas menos agressivas, mais eficazes e justas em conjunto a implantação de educação em saúde na prática cotidiana da comunidade e de serviços de controle desta zoonose.
Palavras–chave:Diagnóstico; LeishmanioseVisceral; Saúde Pública
INTRODUÇÃO
As Leishmanioses compreendem um conjunto de doenças infecciosas de caráter zoonótico ocasionadas por espécies distintas de protozoários digenéticos do gênero Leishmania spp., que infecta animais seres humanos (1). É endêmica em 13 países das Américas, ocasionando 65.934 novos casos da infectividade entre os anos de 2001 a 2019 (2). No Brasil, a identificação e eliminação de cães infectados é uma das alternativas adotada contra o reservatório canino para minimizar as fontes de infecção ao vetor(3) e, embora teoricamente existam condições de controle da Leishmaniose, as medidas convencionais de controle da sua expansão utilizadas até o momento não têm surtido efeito(4), nos levando a crer que essas ações não tem sido capazes de enfraquecer a incidência da Leishmaniose no país(5). No período de 2014 a 2019, foram registrados, em São Paulo, 642 casos da infecção e 55 óbitos em humanos. Nesse mesmo período, em Araçatuba, ocorreram 42 casos e três óbitos em decorrência da doença(6). Considerando que os municípios do Estado de São Paulo, considerados altamente endêmicos para a Leishmaniose Visceral canina e humana, continuam apresentando índices elevados de infecção e mortalidade, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre o efeito das medidas de controle desta zoonose adotadas nos municípios que integram o Estado de São Paulo, área endêmica para esta doença.
MATERIAL E MÉTODOS
Revisão da literatura realizada com dados extraídos de artigos publicados nas bases indexadas, como, BVS – Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, SciELO – Scientific Eletronic Library Online, manuais contidos em sites do Ministério da Saúde, Google Acadêmico e de artigos de revista, selecionados a partir de 1997, período em que foram encontradas pesquisas sobre a efetividade das medidas de controle da Leishmaniose Visceral no país por meio dos descritores: Expansion of Visceral Leishmaniasis or deltamethrin or control of canine Visceral Leishmaniasis in Sao Paulo State and guidelines of the Visceral Leishmaniasis Control Program.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nos últimos trinta anos as estratégias de controle da LV têm sido duramente criticadas no que tange as políticas públicas, sobretudo aquelas implementadas contra os cães domésticos, vistos como principais carreadores da infecção no meio urbano(7).
A tentativa de controle da LV no Brasil teve início em 1953 no Nordeste, com aplicação do dicloro difenil tricloroetano (DDT), prescrição do tratamento dos indivíduos infectados e eliminação dos cães com sorologia reativa(8). Após pulverização com DDT em 14 municípios, constatou-se queda de 52% na incidência da LV em humanos versus um incremento de 11,9% em 14 municípios que aplicaram só a eutanásia(9). Em 1999 em Araçatuba, considerada endêmica, foram implantados o monitoramento entomológico, controle químico da população vetorial, inquérito censitário anual de cães em áreas de transmissão e eutanásia dos animais soropositivos(10). A realização da eutanásia canina é baseada na Resolução n.º 714, de junho de 2002, Conselho Federal de Medicina Veterinária, voltada à todos os cães soropositivos/parasitológico positivo(11) e é motivo de discussão. De acordo com Costa(12), o Brasil é o único país no mundo a eutanasiar cães para controlar a LV. De 1990 a 1994 aproximadamente 80.000 animais soropositivos foram eliminados, porém, aumentou quase 100% a incidência em humanos(13). Em estudo no Nordeste a incidência de contágio entre os cães diminuiu; porém, em área em que a estratégia não foi aplicada, não houve variação significativa na incidência cumulativa da LV, sugerindo ser incoerente a remoção de cães soropositivos. Todavia, a medida contribuiu para baixar a transmissão entre os cães(14).
Costa et al (15) ao elaborarem estudo em Araçatuba e Birigui utilizando modelagem matemática, mostraram que a eliminação de cães reagentes sintomáticos e assintomáticos enfraqueceu a transmissão canina, mesmo havendo a reposição de 100% desses animais. Já, Sevá et al(16) por meio de modelagem matemática, ao comparar o uso de coleiras impregnadas com deltametrina com a eliminação dos cães, mostraram que encoleirar 90% dos canídeos, reduziu a prevalência de infecção nesses animais e diminuiu a quase zero a incidência em humanos, além de ser aceitável pela comunidade. Autores argumentaram que a prevalência de cães infectados não teve associação com a incidência da patologia nos humanos e que é mais eficiente o uso de coleiras impregnadas com inseticidas, adoção de vacinas e intervenções nutricionais (12,17). Kazimoto et al (18) no Rio Grande do Norte, constataram eficácia das coleiras com deltametrina após queda de 59% na incidência da LV. Brazuna(19), no Mato Grosso do Sul apresentou diminuição de 50% na prevalência após uso de coleiras com inseticida. No entanto, a eutanásia junto a borrifação de áreas infectadas é a principal medida adotada pelo Ministério da Saúde(10). Avaliação em 16.373 cães de Votuporanga usando coleiras impregnadas com insetisida mostrou queda da prevalência e da incidência de casos humanos(20). Camargo-Neves et al (21) realizaram trabalho parecido em Andradina, onde ocorreram 20 óbitos humanos entre 2001 a 2002. Neste trabalho mais de 15.000 cães saudáveis utilizaram coleiras com deltametrina a 4%, e os com sorologia reagente foram eutanasiados, diminuindo a incidência em humanos e a quantidade de cães infectados.
Pesquisas no Maranhão mostraram que embora os flebotomíneos ocorram durante todo o ano é no período chuvoso que o vetor encontra condições favoráveis disseminação (22). Neste contexto, o manejo ambiental é fundamental no controle dos flebetomíneos e deve preceder qualquer intervenção química, visto que, a retirada dos focos desses indiíduos através da limpeza de domicílio e peridomicílio e orientação da comunidade sobre esse vetor são ações que contribuem para diminuir a proliferação desses insetos (23). De 2009 a 2012 o Estado da Bahia registrou uma redução de 1,6% do número de casos da doença (24). Medidas como limpeza de quintais e abrigo de animais podem ter contribuído para essa queda. Porém em 2009, o Estado de São Paulo registrou 169 casos da patologia em humanos, distribuídos entre Bauru, Araçatuba e Dracena, locais endêmicos para LV (25). Entretanto, Dietze et al (13), ao estudarem uma área endêmica do Brasil, constataram não haver elevação no número de crianças afetadas pela LV devido a conviverem com canídeos, mesmo com alta taxa de soro positividade entre os cães pesquisados (38%). Porém, a pesquisa relacionada apenas a humanos, pelo mesmo autor apresentou correlação entre o número de casos da infecção em crianças que mantiveram convivência com pessoas infectadas (13).
Zuben (26) observou que nos municípios de Campo Grande, Fortaleza, Belo Horizonte e Bauru, os quais possuem elevado número de casos em humanos, assim como em Goiânia e Campinas, as quais apresentam quantidade semelhante de habitantes, porém com transmissão canina, a principal ação de controle da zoonose adotada nesses locais é dirigida contra o reservatório doméstico e, tal ação é recebida com resistência pelos tutores dos animais, bem como pela comunidade, havendo interferência judicial contra a eutanásia por parte dos tutores, dificultando a aplicação desta medida. Igualmente Romero (27,28)inferiu que a intervenção voltada ao reservatório canino é a menos aceitável a nível comunitário. A resistência oferecida pela população em permitir o acesso as residências para o cumprimento dessas ações, particularmente no que diz respeito à eutanásia. Apesar das controversas, há trabalhos que sugerem ser efetiva a eliminação de canídeos infectados (29), um exemplo é o trabalho de Nunes etal (30), que ao considerarem um período de 24 meses para a transmissão em humanos, observaram a correlação entre a queda da incidência em humanos e eutanásia dos cães em Araçatuba. Mesmo resultado foi evidenciado em uma revisão sistemática, contudo, todos os cães sintomáticos e não sintomáticos foram eliminados naquele estudo (12). Para Romero (27) a remoção de cães não é efetiva, pois os animais eliminados são rapidamente substituídos. Essas dificuldades também foram destacadas por Vulpiani et al (31), os quais apontam para o conflito ético que envolve a medida impedindo-a de ser instrumento efetivo contra a LV. Uma alternativa para eles seria a vacina, no entanto a ausência de método de diagnóstico com alcance suficiente para diferenciar animais soropositivos vacinados dos soropositivos pela infecção inviabiliza a incorporação desta ferramenta. Desta forma, práticas indiretas, como o uso de coleiras impregnadas com deltametrina surtem maior efeito na diminuição da incidência e prevalência da Leishmania infantum. Para Werneck (28) a inefetividade da ferramenta adotada pelo MS se deve a problemas estruturais, os quais somados a carência de insumos e recursos financeiros enfraquecem a cobertura das ações de controle da Leishmaniose. Além disso, o autor abordou a falta de prioridade da Leishmaniose em relação a outras doenças, a inacurácia dos testes para detecção da infecção canina, a interferência judicial contra a eutanásia e o baixo impacto das ações voltadas para educação em saúde. Em concordância, Dye et al (32) ao investigarem o desempenho de um método indireto de anticorpos fluorescentes, concluíram que os mesmos possuem baixa eficácia na detecção da infecção canina ao observarem que a especificidade e a sensibilidade em relação à doença podem ser simultaneamente altas, entretanto, a sensibilidade máxima foi < 80%.
Diversos autores têm defendido o investimento em pesquisas científicas que avaliem novas estratégias contra a Leishmaniose, de forma que as ações não sejam centradas apenas no controle vetorial e reservatórios caninos, mas que envolvam a participação da comunidade e abranjam recursos voltados ao saneamento ambiental (28,33). Da mesma forma, Silva et al (7) afirmam ser urgente que medidas sanitárias implantadas, particularmente as usadas contra o reservatório doméstico, para o qual outras alternativas podem ser adotadas no controle a Leishmaniose, sejam pensadas, assim como ocorre com sucesso na minimização da incidência da doença e dos riscos para os canídeos em diferentes regiões do mundo. O MS emitiu nota técnica reconhecendo a carência de evidências relacionadas à efevidade das estratégias adotadas e, em 2010 financiou uma pesquisa para testar o nível de proteção conferido por coleiras impregnadas com insecida em 300 mil cães, a qual mostrou queda de 50% da prevalência da infecção. Após esse resultado o MS elaborou uma pesquisa a fim de testar a sua custoefevidade e, essa comprovou se tratar de um insumo custoefevo (34).
CONCLUSÕES
É urgente a união entre as três esferas de governo, gestores e ciência, para que a tomada de decisões sobre ações de enfrentamento da LV seja norteada por evidencias científicas capazes de fornecer ferramentas menos agressivas, mais eficazes e justas em conjunto a implantação de educação em saúde na prática cotidiana da comunidade e de serviços de controle desta zoonose.
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