Capítulo de livro publicado no Livro da IV Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

doi.org/10.53934/9786599965821-11

Este trabalho foi escrito por:

Julia Gabriela dos Santos Pedro¹; Amanda Vieira Lima¹; Marcílio Figueiredo Leme²; Adriana Parise Compri²

¹ Estudante do Curso de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública do Laboratório de Hepatites do Instituto Adolfo Lutz Central; e-mail: [email protected]; e-mail: [email protected].

² Pesquisador Científico do Laboratório de Hepatites do Instituto Adolfo Lutz Central; e- mail: [email protected]; e-mail: [email protected].

RESUMO

A hepatite B é um grande problema de saúde pública; e a quantificação de seu DNA é um excelente marcador da atividade do HBV, sendo utilizada para diagnóstico de fases crônicas. OBJETIVOS: avaliar o papel do laboratório de Hepatites do IAL Central na rotina de diagnóstico da hepatite B no período de janeiro a julho de 2022. MATERIAIS E MÉTODOS: foram incluídas neste estudo as amostras e suas requisições da rotina de Hepatite B do Laboratório de Hepatites do IAL Central e os dados gerados foram exportados do GAL para uma planilha criada no Excel e compilados a partir de análises estatísticas descritivas e cálculos por ferramentas disponíveis no programa. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Do total de amostras recebidas, 203 amostras não foram processadas, onde 33% dos motivos para o não processamento foram relacionados diretamente à condição da amostra e 31% em decorrência do cadastro e critérios estabelecidos. Os principais resultados de exames com a finalidade de confirmação de diagnóstico foram não detectados e entre log 2,00 a 2,99, corroborando com resultados da literatura. Resultados de avaliação de indicação de tratamento obtiveram grande parte dos resultados entre log 2,00 a 2,99, com valores de carga viral próximos ao estabelecido para indicação de tratamento. Dentre os exames com a finalidade de monitoramento de tratamento, 57,1% possuíam carga viral não detectável e 48,8% abaixo do limite da quantificação demonstrando a efetividade do tratamento. CONCLUSÃO: De acordo com os dados encontrados, é evidente a importância do laboratório para o diagnóstico da hepatite B colaborando na vigilância, promoção e prevenção de saúde.

Palavras-chaves: Carga viral, Diagnóstico, Hepatite B, Rede de Diagnósticos.

INTRODUÇÃO

Globalmente, as hepatites virais são responsáveis por mais de 1,34 milhão de óbitos por ano, dos quais 66% são causados pelo vírus da hepatite B. Essas mortes decorrem de complicações de infecções crônicas como insuficiência hepática, cirrose e hepatocarcinoma ^(1,2,3). A epidemia da hepatite B levou a OMS a estabelecer como objetivo a eliminação das hepatites virais até 2030, com o Brasil sendo um dos países signatários devido à sua prevalência baixa a intermediária de portadores de HBsAg e à presença de áreas de alta

endemicidade, como a bacia amazônica e regiões do Sul e Sudeste. Entre 2000 e 2021, 264.640 casos de hepatite B foram diagnosticados no Brasil, com 34,2% concentrados na região Sudeste ^(4,5).

A quantificação do HBV-DNA no sangue é um excelente marcador da atividade do HBV podendo ser feita por uma vasta gama de técnicas moleculares como espectrofotometria, PCR em tempo real, PCR digital, métodos de amplificação isotérmica e biossensores ⁽⁶⁾.

O laboratório de Hepatites do IAL Central é o laboratório coordenador responsável pelos 18 laboratórios do Programa Estadual de Hepatites Virais que compõe a Rede de Diagnóstico Molecular de Hepatite B, atuando na vigilância epidemiológica das hepatites virais, realizando a confirmação de diagnóstico, avaliação da indicação de tratamento, monitoramento do tratamento, genotipagem e pesquisa de mutações resistentes aos antivirais, acompanhamento de carga viral na gestação e, atualmente, ajudando a elucidar casos de hepatite aguda de etiologia desconhecida.

Este artigo tem como objetivo avaliar o papel do laboratório de Hepatites do IAL Central na rotina de diagnóstico molecular da hepatite B nas regiões por ele atendidas no período de janeiro a julho de 2022 por meio da apresentação dos motivos de cancelamento dos exames solicitados e propor soluções para as não conformidades e análise das finalidades apresentadas nas solicitações de exame e correlacionando-as com os resultados obtidos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram incluídas neste estudo as amostras e suas requisições da rotina de Hepatite B do Laboratório de Hepatites do IAL Central. O levantamento de dados secundários como dados demográficos, epidemiológicos e resultados de exames foram exportados do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) para uma planilha criada Microsoft Excel 2010 e compilados a partir de análises estatísticas descritivas e calculados por ferramentas disponíveis no programa.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O laboratório de Hepatites do IAL Central, coordenador e executor da Rede Estadual de Diagnóstico Molecular das Hepatites B e C, recebeu, através do sistema GAL, 1165 cadastros de pacientes para a realização do exame de identificação do vírus da hepatite B por PCR (quantitativo) em tempo real em amostras de sangue de pacientes provenientes das regiões de Osasco, Vale do Ribeira, Franco da Rocha e da cidade de São Paulo.

962 amostras foram processadas e encaminhadas para a liberação de resultado e 203 foram canceladas, sendo 33% dos cancelamentos relacionados diretamente à condição da amostra, 31% em decorrência do cadastro e critérios estabelecidos no protocolo do Ministério da Saúde e 35% não foram descritos (tabela 1).

Dentre os 33% de cancelamentos relacionados à amostra, 27,1% apresentaram resultado duvidoso (discordância entre resultado do exame e finalidade apresentada na requisição ou com resultados anteriores) e houve a necessidade de uma nova coleta para confirmação do resultado obtido, mas foram descritos como volume insuficiente para confirmação de resultado em decorrência do GAL não ter uma opção para informar o real motivo do cancelamento. O HBV é extremamente transmissível comparado ao HIV e o HCV, principalmente pelo tempo de viabilidade. Deve-se avaliar com muita precisão casos de contaminação de amostras e, portanto nestes casos, solicitar uma nova coleta ⁽²⁾. De modo geral, os outros cancelamentos relacionados à amostra foram em consequência de condutas

errôneas da unidade solicitante (tabela 1). Houve a liberação de 962 resultados com média de dias entre a data de recebimento e a data de liberação dos meses estudados de 7,4±5 dias, demonstrando assim que, mesmo com problemas evitáveis, o laboratório se manteve dentro do tempo estipulado de 15 dias para a liberação de resultados para ambos os kits utilizados(7).

A quantificação do DNA do HBV permite confirmar o diagnóstico, identificar portadores crônicos, avaliar a progressão da doença, resposta terapêutica e avaliar a possibilidade de interrupção do tratamento ⁽⁴⁾, portanto, o campo de preenchimento da finalidade do exame se demonstra extremamente importante para a realização e liberação de resultados. O campo foi preenchido em 825 requisições das quais, 21,9% dos pacientes (n=255) necessitavam do exame para avaliar a indicação do tratamento para hepatite B, 32,8% (n=382) para monitoramento do tratamento, 12,9% (n=150) para confirmação de diagnóstico. Em 17% (n=198) não houve informação devido a não realização do exame e em 12,2% (n=142) das solicitações o campo de finalidade não foi preenchido e, portanto, o exame foi realizado sem a finalidade descrita (tabela 2). O preenchimento da finalidade do exame não é obrigatório, mas auxilia na interpretação do exame quando finalizado, permitindo compreender casos de resultados discordantes ou duvidosos, principalmente em amostras com carga viral baixa.

Das 150 requisições que estavam com a finalidade descrita como confirmação de resultado, não foi detectada a presença do HBV em 59,3% (n=89) das amostras. Os resultados entre log 2,00 a 2,99 foram a maior porcentagem descrita, encontrados em 14,7% (n=22) das amostras de carga viral quantificável de pacientes, corroborando com resultados da literatura. Dentre as amostras positivas, 17,3% apresentaram carga viral maior que log 3,00, indicando que o HBV estava em uma replicação ativa. Como estes pacientes não estão em tratamento, espera-se encontrar uma replicação viral elevada confirmando a atividade da doença. Também é normal resultados com carga viral não detectável, demonstrando que o paciente não está com hepatite B ativa. Resultados com carga viral baixa são suspeitos, podendo ser em decorrência da integridade da amostra, contaminação cruzada ou troca de amostras ⁽⁸⁾ (tabela 3).

A avaliação de indicação de tratamento foi a segunda maior finalidade, apresentada em 21,9% (n=255) das solicitações. Destaca-se que 35,3% (n=90) dos resultados detectados estavam no intervalo de log 2,00 a 2,99 com média de resultados de log 2,55 (tabela 4) expressando replicação viral ativa, com valores de carga viral próximos ao estabelecido para indicação de tratamento (HBV-DNA >log 3,00), demonstrando a necessidade de análise de outras características clínicas para inclusão em terapia antiviral. Em 15,7% (n=40) a carga viral não foi detectada sugerindo o preenchimento incorreto do campo de finalidade do exame na requisição, visto que não é um resultado esperado para os pacientes em avaliação de indicação de tratamento ou diagnóstico errôneo de portador de hepatite B pela falta de replicação viral. Estas requisições sugerem a avaliação da progressão da doença, sendo esperados valores que expressam a replicação do vírus sem diminuição da carga viral. A indicação de tratamento deve ser fundamentada em características clínicas, carga viral, níveis de ALT, status do HBeAg e intensidade do dano hepático^(4,9,10) (tabela 4).

A principal razão para as solicitações de quantificação da carga viral da Hepatite B por PCR foi o monitoramento de pacientes em tratamento, representando 32,8% (n=382) das requisições. Dentre estes, 57,1% (n=218) possuíam carga viral não detectável e grande parte dos pacientes, 48,8% (n=80), possuíam resultados abaixo do limite da quantificação. Segundo a Sociedade Brasileira de Infectologia ⁽¹¹⁾, o tratamento para HBV com o objetivo de cura clínica almeja baixos níveis de HBV-DNA para o controle de replicação viral e a normalização de aminotransferases. Portanto, estas requisições sugerem que o paciente tenha feito uso de medicamento e apresente níveis baixos ou não detectáveis de HBV-DNA sérico. A carga viral alta presente em 4,8% das amostras sugere a ausência de tratamento contra o HBV ou possível troca de amostras, podendo ter acontecido na unidade solicitante ou no próprio laboratório executor, sendo necessária a confirmação com uma nova amostra ^(8,11) (tabela 5).

CONCLUSÃO

Os dados levantados e interpretados evidenciam a importância do Laboratório de Hepatites do Instituto Adolfo Lutz Central para o diagnóstico molecular de hepatite B colaborando na vigilância, promoção e prevenção de saúde. As solicitações de exames canceladas demonstram a necessidade de uma maior atenção e comunicação pela unidade solicitante, com treinamentos e reciclagem dos funcionários que realizam o preenchimento das requisições, coleta e envio de amostras. Novos campos para informações relevantes sobre o histórico do paciente auxiliariam o laboratório na compreensão e assertividade quanto ao resultado obtido no exame solicitado.

REFERÊNCIAS

1. NASSAL, Michael. HBV cccDNA: viral persistence reservoir and key obstacle for a cure of chronic hepatitis B. Gut, Germany, v. 64, n. 12, p. 1972–1984, 2015. DOI: 10.1136/gutjnl- 2015-309809. Acesso em: 9 ago. 2022.
2. GUVENIR, Meryem; ARIKAN, Ayse. Hepatitis B Virus: From Diagnosis to Treatment. Polish Journal of Microbiology, Northern Cyprus, v. 69, n. 4, p. 391–399, 2020. DOI: 10.33073/pjm-2020-044. Acesso em: 10 ago. 2022.
3. DUARTE, Geraldo; PEZZUTO, Paula; BARROS, Tiago Dahrug et al. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: hepatites virais. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasil, v. 30, n. spe1, 2021. DOI: 10.1590/s1679-4974202100016.esp1. Acesso em: 15 set. 2022.
4. FERRAZ, Maria Lucia et al. Brazilian Society of Hepatology and Brazilian Society of Infectious Diseases Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatitis B. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Brazil, v. 24, n. 5, p. 434–451, 2020. DOI: 10.1016/j.bjid.2020.07.012. Acesso em: 19 set. 2022.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais 2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. b. v. número especial Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de- conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-epidemiologico-
   de-hepatites-virais-2022-numero-especial.
6. LIU, Yue-Ping. Rapid and quantitative detection of hepatitis B virus. World Journal of Gastroenterology, China, v. 21, n. 42, p. 11954, 2015. DOI: 10.3748/wjg.v21.i42.11954. Acesso em: 18 out. 2022.
7. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Biologia Médica – Exames. [s.d.]. Disponível em: http://www.ial.sp.gov.br/ial/exames/biologia-medica-exames. Acesso em: 4 nov. 2022.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções. Brasília, 2017. 120 p.
9. TANG, Lydia S. Y. et al. Chronic Hepatitis B Infection. JAMA, Baltimore, v. 319, n. 17, p. 1802, 2018. DOI: 10.1001/jama.2018.3795. Acesso em: 15 ago. 2022.
10. PAWLOTSKY, Jean–Michel. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology, France, v. 122, n. 6, p. 1554–1568, 2002. DOI: 10.1053/gast.2002.33428. Acesso em: 21 nov. 2022.
11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA. Recomendações da SBH e SBI para Tratamento da Hepatite