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Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Éricka Stéphanny Brandão Bueno¹; Gabriela Sumico Afonço Hanamoto¹; Natalia de Moura Fagundes¹, Lourdes Aparecida Zampieri D’Andrea²

¹Estudante do Curso de Especialização Vigilância Laboratorial em Saúde Pública do Centro de Laboratório Regional – Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente – CRPP – Email: [email protected]

²Docente/pesquisador Centro de Laboratório Regional–Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente – CRPP

Resumo: Leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose de distribuição mundial e fatal se não tratada precocemente. Objetivo foi avaliar as ações de vigilância e controle da LV em áreas prioritárias do município de Presidente Prudente/SP. Dados foram fornecidos pelo CCZ, vigilância epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde e Centro de Laboratório Regional Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente (CRPP). Foram testados 48.365 animais, sendo 16.864 em 2018, 17.402 em 2019, 6.179 em 2020 e 7.920 janeiro a outubro de 2021, com positividade crescente para LVC (Leishmaniose visceral canina) de 1,9%, 2,2% e 3,8%, respectivamente e discreta redução em 2021 (2,9%). O padrão de distribuição espacial da LVC no município foi irregular no território e foi trabalhado ações de vigilância e controle da LV em seis áreas críticas em 2020: Maré Mansa–Imperial, São Sebastião–Residencial Jardins, Vila Formosa, Cedral– Monte Alto, Cláudia Glória–Santa Helena e São Matheus, com positividade média para LVC de 1,67%, valor inferior ao encontrado em 2020 (3,8%) no município. Provavelmente isso ocorreu por baixa circulação do parasita e de intensas ações realizadas em anos anteriores nessas áreas. Além disso, a positividade encontrada no bairro Monte Carlo em 2020 (3,9%) foi similar ao terceiro inquérito de 2018 (4,1%), ao do bairro Cedral–Monte Alto (3%) e a média da área urbana do ano de 2020 (3,8%). Ressalta-se, nesse sentido, que o bairro Monte Carlo é um fragmento do território representativo da situação epidemiológica da doença. Assim o projeto zeladoria foi uma importante ferramenta no combate a LV, sendo necessário dar continuidade nas ações de vigilância em saúde focadas em áreas prioritárias (críticas).

Palavras-chave: Distribuição espacial, leishmaniose visceral, Presidente Prudente/SP, vigilância e controle.

INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV) ou calazar é uma antropozoonose de distribuição mundial e pode ser fatal quando não tratada precocemente. Nas Américas, a doença é causada pelo protozoário Leishmania infantum (sinonímia Leishmania infantum chagasi), sendo este um parasita intracelular obrigatório (ABRANTES et al., 2018; BRASIL, 2021). A transmissão ocorre principalmente através da picada do flebotomíneo Lutzomya longipalpis, por ser o vetor mais comum (SALES et al., 2017). Em ambiente urbano, o principal reservatório é o cão doméstico, tanto no Brasil como em outros países das Américas (ZUBEN; DONALISIO, 2016), ao passo que em ambiente silvestre, os reservatórios são raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e marsupiais (Didelphis albiventris) (BRASIL, 2021).

Além disso, a LV tem sido disseminada rapidamente em todo o país, com destaque para a região oeste do Estado de São Paulo, onde a cidade de Presidente Prudente apresentou os primeiros relatos de casos da doença em cães (LVC) em 2010 (D’ ANDREA et al, 2015; ABRANTES et al., 2018). Assim, o Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) da Secretaria Municipal de Saúde tem se empenhado em controlar os casos da doença na população canina do município (D’ANDREA et al, 2015; PRESTE-CARNEIRO et al, 2019).

Em 2018, foram avaliadas as ações de vigilância e controle da LV no bairro Monte Carlo em Presidente Prudente/SP, considerada área prioritária, a qual serviu como projeto piloto (FAGUNDES, 2020). Desta forma, a mesma metodologia foi aplicada nos anos de 2019 e 2020 em outras áreas semelhantes ou de risco para LV em região urbana da cidade.

É notória a importância da avaliação dos resultados obtidos com estas ações, bem como constituir pesquisas passíveis de serem aplicadas em outros municípios. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar as ações de vigilância e controle da leishmaniose visceral em áreas prioritárias do município de Presidente Prudente/SP.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi realizado de janeiro de 2018 a outubro de 2021, em região urbana de Presidente Prudente, localizada no extremo oeste do Estado de São Paulo, com população humana estimada de 207.725 habitantes e canina de 51.931 (IBGE, 2015; ALVES et al., 2005). A área pertence ao Departamento Regional de Saúde – DRS XI, com abrangência do Centro de Laboratório Regional Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente (CRPP).

Os dados foram obtidos do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH), CRPP; boletins informativos com resultado do teste confirmatório ELISA de LVC de animais triados com teste rápido (TR-DPP®) no CCZ; e de relatórios online enviados mensalmente. Os dados obtidos de cada ano pesquisado foram analisados com o auxílio do software Excel 2016, onde foram confeccionadas planilhas, nas quais os cães com LV confirmada foram contabilizados e separados por quadras da área urbana.

Foram utilizados o mapeamento temático e a estatística descritiva com o software SIG ArcGIS, desenvolvido pela ESRI, para a identificação dos padrões de distribuição espacial. Desta forma, foi possível realizar agrupamentos dos casos, construir uma base de dados e elaborar mapas para a área urbana da região analisada, tendo como base a classificação de cães com teste rápido (TR DPP® LVC) e ELISA LVC reagentes, por quadra, no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2020.

Além do exposto, foram analisados os resultados de inquéritos sorológicos de seis áreas prioritárias dentro do município de Presidente Prudente durante no ano de 2020: 1. Maré Mansa – Imperial, 2. São Sebastião–Residencial Jardins, 3. Vila Formosa, 4. Cláudia Glória–Santa Helena, 5. São Matheus e 6. Monte Carlo.

Em relação aos aspectos éticos, os dados fazem parte de resultados parciais obtidos com o protocolo “Identificação de áreas prioritárias para as ações de vigilância e controle da leishmaniose visceral no município de Presidente Prudente/SP/Brasil”, avaliado e aprovado pelo Comitê Técnico Científico do Instituto Adolfo Lutz – CTC-IAL 32-L/2019, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAL – CEPIAL, CAAE: 22168919.1.0000.0059, parecer Nº. 3.665.220.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram testados 48.365 animais, sendo 16.864 em 2018, 17.402 em 2019, 6.179 em 2020 e 7.920 janeiro a outubro de 2021 no município de Presidente Prudente. No mesmo período, foram notificados cinco casos de LV humana (LVH) no município, sendo um em 2018, três em 2020 e um em 2021, não tendo sido registrados casos em 2019.

A Tabela 01 mostra a distribuição dos resultados de inquérito sorológico para LVC no município, no período de janeiro de 2018 a outubro de 2021, onde é possível observar que a positividade na triagem sorológica de LVC nos anos de 2020 (7,5%) e 2021 (6,6%) registrou aumento em relação aos anos de 2018 (4,3%) e 2019 (3,1%), uma vez que, nesse período, o volume de testes realizados foi maior devido a demanda espontânea de animais sintomáticos; bloqueio de casos de LVH e LVC; e a realização de inquéritos em áreas prioritárias.

Em relação aos testes confirmatórios de LVC, ainda na tabela 01, observa-se aumento crescente da positividade nos anos 2018 (320-1,9%), 2019 (378-2,2 %) e 2020 (235-3,8%), no entanto no ano de 2021 (233- 2,9%) houve uma discreta redução. A positividade alta da LVC nos anos de 2020 e 2021 foi, provavelmente, em função da redução das atividades de inquérito, devido a intensificação de atendimento a demanda de animais sintomáticos e realização de bloqueio nos casos de LVH em 2020.

Esses resultados demonstram que houve dispersão do parasita no território, provavelmente pelo grande número de cães na região, além do reduzido quadro de recursos humanos do CCZ e da vigilância epidemiológica municipal. Tal cenário tornou impossível a atuação efetiva para o bloqueio da difusão da doença, tendo em vista que resultados inferiores foram encontrados por Matsumoto (2014) nos anos de 2010 a 2013 no município de Presidente Prudente onde os casos de LVC foram respectivamente: 14, 40, 30 e 19.

Outro aspecto importante observado no presente estudo foi o resultado obtido no bairro Monte Carlo, representado na tabela 2. Trata-se da continuidade de um estudo desenvolvido a partir de ações de vigilância e controle, nos anos de 2018 e 2020, onde foram realizados três inquéritos sorológicos, impulsionados pela identificação de grande número de cães com LVC em anos anteriores, além de um ambiente propício para a presença do vetor (FAGUNDES, 2020).

Como resultado, é possível observar o grande número de casos positivos de LVC (3,9%) no bairro Monte Carlo, no ano de 2020 em relação a 2018. Esse fato se deu provavelmente em decorrência da baixa circulação do parasita em função do recolhimento dos animais com LVC e das ações adotadas nos três inquéritos realizados do ano de 2018 (FAGUNDES, 2020). Dentre o total de animais analisados no inquérito com TR DPP® que foram realizados pelo município em 2020 (Tabela 01), cerca de 3,8% (231) pertenciam a cães do Residencial Monte Carlo. Outro dado importante observado foi que a positividade média de cães com LVC de 2020 (3,8%) foi similar a positividade encontrada no bairro Monte Carlo (3,9%). Isso sugere que o bairro estudado como prioritário é um fragmento do território do município representante da situação epidemiológica da doença.

Além do exposto, foi realizado o levantamento de cães com sorologia confirmada para LVC e a distribuição espacial representativa do quantitativo de animais no município, segundo a quadra da área urbana de Presidente Prudente/SP, no período de 2018 a 2020 (Figura 02). Sem dúvida, esta é uma ferramenta com grande importância na gestão e amplamente utilizada, uma vez que contribuem para tomada de decisão sobre determinada situação no território.

Neste ponto do trabalho, foi observada variação no padrão da distribuição espacial de cães com LVC de um ano para o outro, evidenciada na figura 02, uma vez que em 2020 houve menor número de animais testados (6.179) em relação a 2018 (16.864) e 2019 (17.402). Isso se deu em função da redução do número de kits recebidos e utilizados pelo município (Tabela 01); medidas restritivas impostas pela pandemia de covid-19; e sobrecarga dos serviços de saúde em 2020. Porém, houve uma positividade crescente de 1,9%, 2,2% e 3,8%, respectivamente.

Além disso, a ferramenta de distribuição espacial de cães com LVC dos anos de 2018 e 2019 propiciou a escolha de outras áreas críticas do município de Presidente Prudente, nas quais foram executadas mais intensamente as ações de vigilância e controle, bem como a realização de inquérito sorológico em 2020. Desta forma, os resultados obtidos nos inquéritos sorológicos, nas seis áreas identificadas como críticas do município de Presidente Prudente, estão descritos na Tabela 03, juntamente com a positividade no TR DPP®, ELISA para LVC, porcentagens de animais eutanasiados, tratamento e óbito.

Outro dado significativo observado nas áreas prioritárias estudadas em 2020, as quais apresentaram altos valores de positividade nos inquéritos realizados nos anos anteriores, foi a média da positividade dos resultados de ELISA de 1,67% (30), em relação a positividade de casos confirmados no território municipal 3,8% (235) no mesmo ano. É possível notar que a área do bairro Cedral-Monte Alto apresenta uma positividade 3% (14), similar ao valor encontrado na cidade de Presidente Prudente/SP no ano de 2020. Esses bairros foram elencados como áreas críticas do município segundo critérios de positividade de cães com LVC em inquéritos anteriores, além de possuírem fatores propícios ao desenvolvimento do vetor como fundo de vale, áreas de preservação permanente, acúmulo de matéria orgânica e baixo nível socioeconômico.

Assim, em 2021 foi desenvolvido o projeto zeladoria com o objetivo de manter a cidade de Presidente Prudente limpa e organizada, concentrando os serviços de limpeza e manutenção em 11 setores da cidade. Essa ação foi uma importante ferramenta que auxiliou no combate a LV em tempos de pandemia, embora seja necessária a continuidade das atividades de vigilância em saúde focadas em áreas prioritárias do município.

CONCLUSÃO

Foi identificado grande número de cães com sorologia reagente no TR DPP® para LVC com positividade crescente de 2018 a 2020 e discreta redução em 2021 e que houve diminuição do quantitativo de animais analisados no município de Presidente Prudente nos anos 2020 e 2021. Adicionalmente, percebe-se que a pandemia de covid-19 impactou nas atividades de vigilância em saúde da LV no município, embora estudos sejam necessários para confirma essa informação.

Por outro lado, o padrão de distribuição espacial da LVC no território de Presidente Prudente foi irregular. Destaca-se neste sentido a positividade encontrada para LVC no inquérito realizado no bairro Monte Carlo em 2020 (3,9%), a qual foi similar ao terceiro do ano de 2018 (4,1%), ao da área crítica do bairro Cedral–Monte Alto (3%) e a média da área urbana do ano de 2020 (3,8%).

É importante destacar que o Bairro Monte Carlo é um fragmento do território representativo da situação epidemiológica da doença no município e que a média de positividade de cães com LVC encontrada nas seis áreas prioritárias do município de Presidente Prudente em 2020 foi menor que a encontrada na média do município no mesmo ano, resultado das atividades de vigilância e controle realizada em anos anteriores. Este trabalho conclui também que o desenvolvimento do projeto de zeladoria no ano de 2021 foi uma importante ferramenta utilizada no combate a LV no município, embora seja necessária a continuidade das atividades de vigilância em saúde focadas em áreas prioritárias.

REFERÊNCIAS

ABRANTES, T. R. et al. Fatores ambientais associados à ocorrência de leishmaniose visceral canina em uma área de recente introdução da doença no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saude Publica, v. 34, n. 1, p. 1–12, 2018.

ALVES, M. C. G. P. et. al. Dimensionamento da população de cães e gatos do interior do Estado de São Paulo. Revista Saúde Pública, v. 39, n. 6, p. 891-7, 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único. 5ª. ed. Brasilia: Ministério da Saúde, 2021. 1.126 p. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed.pdf>. Acesso em 30/11/2021.

D’ANDREA, L.A.Z. et al. The shadows of a ghost: a survey of canine leishmaniasis in Presidente Prudente and its spatial dispersion in the western region of São Paulo state, an emerging focus of visceral leishmaniasis in Brazil. BMC Veterinary Research, n.11, p. 273, 2015.

FAGUNDES, N. M. Leishmaniose Visceral em Área Prioritária do Município de Presidente Prudente/SP/Brasil: Avaliação das Ações de Vigilância e Controle/ Natalia de MouraFagundes– Presidente Prudente.46 f.Il., 2020.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE) 2015. Censo 2010. Disponível em: < https://censo2010.ibge.gov.br/>. Acesso em: 05/12/2021.

MATSUMOTO, Patricia Sayuri Silvestre. Análise espacial da Leishmaniose Visceral Canina em Presidente Prudente – SP: abordagem geográfica da saúde ambiental. 2014. xvii f. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia, 2014. Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/115755>. Acesso em 04/01/2022.

PRESTES-CARNEIRO, L.E.  et al.  Spatiotemporal analysis and environmental risk factors of visceral leishmaniasis in an urban setting in São Paulo State, Brazil. Parasites & Vectors. 2019 May 21;12(1):251.  

SALES, D. P. et al. Epidemiological aspects of Human and Canine Visceral Leishmaiasis in the state of Maranhão, Brazil (2009-2012). Revista brasileira de Ciência Veterinária., v. 24, n. 3, p. 144–150, 2017.

ZUBEN, A.P; DONALÍSIO, M.R. Dificuldades na execução das diretrizes do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral em grandes municípios brasileiros. Cadernos de Saúde Pública. 2016, v. 32, n. 6, e00087415.

Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Gabriela Sumico Afonço Hanamoto ¹; Mayla Lopes Beneti ¹, Caroline Lucio Moreira ²; Lourdes Aparecida Zampieri D’Andrea ³

¹Estudante Curso de Especialização Vigilância Laboratorial em Saúde Pública do Centro de Laboratório Regional – Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente – CRPP – Email: [email protected]

² Biomédica, mestre Microbiologia – Universidade Estadual de Londrina (UEL), bolsista FEDIAL – CRPP

³Docente/pesquisador Centro de Laboratório Regional – Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente – CRPP

Resumo: Leishmaniose visceral (LV) é uma doença zoonótica de importância em Saúde Pública no Brasil. O Ministério da Saúde (MS) estabeleceu diretrizes para elaboração do plano de ação de combate a LV em municípios prioritários. Objetivo do estudo foi avaliar o impacto das medidas de controle da pandemia de Covid-19 sobre o plano de ação de LV e o monitoramento da realização de atividades em municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente– SP. O estudo compreendeu os municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio no período de janeiro de 2018 a setembro de 2021. Dados de LV humana foram fornecidos pelo Centro de Vigilância Estadual (CVE) e secretarias municipais de saúde, LV canina (LVC) no Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH) e Centro de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais e os indicadores de monitoramento pelos serviços de vigilância em saúde municipais. Impacto da pandemia de Covid-19 em 2020 e 2021 foram avaliados pela efetividade na razão entre quantitativo de teste rápido – Dual Path Platform (TR-DPP) BioManguinhos® LVC recebido pelo programado em comparação à média do triênio 2017-2019. Dados parciais demonstraram que as ações de vigilância e controle da LV realizada nos municípios prioritários têm-se mostrado efetivas nos municípios de Dracena, Junqueirópolis e Panorama, mas em Presidente Epitácio não. Eixo comunicação e educação foi impactado pela pandemia nos anos de 2020 e 2021 nos municípios de Dracena, Panorama e Presidente Epitácio. Impacto da pandemia de Covid-19 nos anos de 2020 e 2021 foi evidenciado em três dos quatro municípios monitorados para o cumprimento da meta que é reduzir a incidência da LV em 50% até os anos de 2022.

Palavras–chave: Covid-19; leishmaniose visceral; monitoramento; plano de ação

INTRODUÇÃO

A LV é acometida pelo protozoário do gênero Leishmania, da espécie infantum (sinonímia L. infantum chagasi), parasita intracelular obrigatório(ABRANTES et al., 2018). A transmissão ocorre através dos flebotomíneos, sendo o Lutzomyia longipalpis o principal vetor no Brasil (BRASIL, 2021). Os cães domésticos (Canis familiaris) são os principais reservatórios para a doença humana nas áreas urbanas e tem um grande papel na epidemiologia da doença (BRASIL, 2021). Segundo o MS o Programa de Vigilância e Controle da LV (PVCLV), está centrado em ações de diagnóstico e tratamento precoce dos indivíduos infectados, na identificação e recolhimento dos cães soropositivos para LVC, no controle do vetor e educação da população (ZUBEN; DONALÍSIO, 2016). Em janeiro de 2020, um novo agente viral da família Coronaviridae (Cov), intitulado como  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) foi classificado como Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), responsável por causar uma pneumonia viral (LIMA KUBO et al., 2020). Tornou-se uma emergência em Saúde Pública mundial em 2020 foi considerada pandemia (OLIVEIRA, 2020).  As medidas restritivas adotadas a fim de combater o vírus, o uso de máscara e isolamento social, afetaram também as doenças negligenciadas; leishmaniose, hepatites entre outras (MORI, 2021). Apesar da existência de importantes zoonoses, as medidas de controle de transmissão da Covid-19 tornaram-se prioridade, sobrecarregando os serviços públicos de saúde (LIMA KUBO et al., 2020).

Na Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS) 11 de Presidente Prudente, Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) XXII de Presidente Venceslau e, área de abrangência de atendimento do Centro de Laboratório Regional do Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente (CRPP), quatro municípios (Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio) foram classificados como prioritários para as ações de vigilância e controle da LV, tendo como base a média de número de casos de LV humana (LVH) no triênio 2015-2017, dentre os 14 elencados do Estado de São Paulo (ESP). As ações estratégicas têm sido monitoradas desde janeiro de 2018, através da execução do “plano de ação”, elaborado pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), compactuado com o MS, cujo objetivo é reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até o ano de 2022 (OPAS, 2016). O objetivo do estudo foi avaliar o impacto das medidas de controle da pandemia de Covid-19 sobre o plano de ação de LV e o monitoramento da realização das atividades nos quatro municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente/SP para o cumprimento da meta que é reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até o ano de 2022.

MATERIAL E MÉTODOS

A área de estudo compreendeu os municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, todos pertencentes ao GVE XXII de Presidente Venceslau, RRAS 11 de Presidente Prudente e área de abrangência de atendimento do CRPP. Período de estudo foi de janeiro de 2018 a setembro de 2021. Dados de casos e óbitos de LVH foram obtidos no Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE/SES-SP e nas secretarias municipais de saúde dos municípios de estudo. Os dados de LVC foram obtidos no SIGH, CRPP, boletins informativos que constam resultados do teste confirmatório ELISA dos cães triados com TR DPP reagentes no CCZ ou Serviços de Zoonoses (SZ) e de relatórios online informados mensalmente pelos municípios. Foi utilizado o software Excel 2016 para confecção de planilhas. Análise estatística utilizada foi a descritiva e o cálculo da prevalência de anticorpos para Leishmania sp. foi realizada com base no número total de animais testados e sororreagentes (STEEL; TORRIE, 1960). Os dados de manejo ambiental e borrifação; eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica; eixo de comunicação e educação foram obtidos na planilha de indicadores e monitoramento, apresentados em porcentagem (%) de acordo com a meta atingida comparada com a programação anual das atividades do plano de ação no combate a LV, fornecidos pelos responsáveis dos serviços de vigilância em saúde de cada município de estudo. O impacto da pandemia de Covid-19 foi obtido com o cálculo da efetividade da distribuição do TR DPP BioManguinhos® LVC para inquérito canino com base na razão entre o número de testes recebido pelo programado. Os dados utilizados para comparação da efetividade foi a média do triênio completo (2017-2019) para a média anual de 2020 e do triênio de janeiro a setembro (2017-2019) para a média de janeiro a setembro de 2020 e 2021, respectivamente. O estudo obedece aos aspectos éticos e legais da pesquisa, fazem parte de resultados parciais obtidos com o protocolo avaliado e aprovado pelo Comitê Técnico Científico (CTC) do IAL – CTC 49L/2019 de 21/02/2020 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAL – CEPIAL, CAAE: 30367620.2.0000.0059, parecer Nº. 3975.808 de 16/04/2020.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A LV encontra-se em expansão no território paulista, vêm-se disseminado pelo Oeste do ESP e nos municípios pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente, observa-se a circulação com distintos padrões de dispersão, destacando-se como importante área endêmica (D’ANDREA, 2017). Na Figura 01 encontra-se a distribuição da média de casos de LVH, segundo a estratificação trienal base 2016-2018, 2017-2019 e 2018-2020 nos quatros municípios de estudo. Observou-se redução na média de casos de LVH em Dracena de 5,3%-5,6% para 3% e um (1) óbito em 2020; Junqueirópolis de 1% para 0,3% e 0,6% e um (1) óbito em 2018; Panorama de 3,3% para 2% e se manteve nos dois últimos triênios com um (1) em 2020. Já Presidente Epitácio registrou aumento constante na média de casos nos triênios de 6,3% para 9,3% e 10,33% e notificou um (1) óbito em 2020. Resultados inferiores ao encontrado por Beneti (2020) ao avaliar o primeiro ano do plano de ação do município de Dracena, Junqueirópolis e Panorama e resultados superiores no município de Presidente Epitácio. As ações de vigilância e controle da LV nos municípios prioritários monitorados têm-se mostrado efetiva em Dracena, Junqueirópolis e Panorama. Porém, em Presidente Epitácio não. Reuniões técnicas e capacitações foram realizadas com os profissionais municipais durante os anos de estudo com o intuito de melhorar os indicadores monitorados.

A avaliação das ações de vigilância e controle do plano de ação no controle da LV realizadas entre janeiro de 2018 a setembro de 2021 demonstrando o percentual da meta atingida em relação a meta pactuada avaliada nos eixos de manejo ambiental; borrifação; vigilância epidemiológica e assistência médica; comunicação e educação nos quatro municípios de estudo encontra-se na Figura 2. Em Dracena as ações em relação ao manejo ambiental apresentaram respectivamente 100%, 80%, 50% e 50%; as atividades dos últimos anos (2020-2021) foram impactadas pela pandemia de Covid-19 com redução de 30 a 50% quando comparada aos anos anteriores. O mesmo aconteceu nas atividades do eixo de comunicação e educação em 2020 em Dracena, apresentando uma queda de 50% e em 2021 de 28%. Já a borrifação por sua vez, foi 0%, 25%, 75% e 0%, respectivamente, embora em 2018 tenha notificado dois (2) casos de LVH e em 2021 não foi feita, mas não registrou casos. A pandemia não afetou as atividades de manejo ambiental em Junqueirópolis, onde apresentaram uma melhora com passar dos anos, respectivamente 50%, 60%, 60% e 75%. A borrifação só foi realizada 100% em 2018, nos demais anos de estudo não. Porém, nos anos de 2020 e 2021 apresentaram um (1) caso de LHV em cada ano.  No eixo de comunicação e educação as atividades foram 100%, 70%, 70% e 120% respectivamente. Não está evidente se a pandemia de Covid -19 impactou nos serviços de alguma forma. Mas, observa-se uma melhora significativa em 2021. Em Panorama em relação ao manejo ambiental, pode-se observar uma melhora gradual com o passar dos anos nessa ação, com 75%, 82%, 82% e 97% respectivamente. Na Figura 2 está demonstrado que a pandemia de Covid-19 impactou nas ações de borrifação em 2020 com apenas 67%, embora tenha notificado três (3) casos de LVH e no eixo comunicação e educação, houve queda nas ações de 100%, 95%, 79% e 76% respectivamente. Em Presidente Epitácio, nas atividades de manejo ambiental foram impactadas pela pandemia nos anos de 2020 (81%) e 2021 (95%) e no eixo de comunicação e educação também, pois conseguiram realizar apenas 60% das atividades em 2020 e 2021. Em relação à borrifação, apresentaram índices muito baixos 35%, 43%, 33% e 40% respectivamente, embora tenham registrado casos de LVH em todos os anos de estudo.

A borrifação foi uma atividade de difícil execução e todos os municípios, independente do ano. Fato não observado nas atividades do eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica, onde todos realizaram 100% das atividades propostas, independente da pandemia. De acordo com as medidas restritivas impostas pelo Plano São Paulo (estratégias do Governo do ESP no combate a Covid-19), o isolamento social, uso de máscaras faciais, redução da circulação de pessoas em locais públicos e privados afetaram inúmeras atividades. Conforme ANDRADE et al. (2020), as medidas restritivas impostas pelo MS em todo território nacional, a fim de conter o vírus responsável pela Covid-19 limitaram as ações pelos agentes de saúde e agentes de endemias.

Com relação ao eixo de vigilância e controle do reservatório, no período de estudo foram analisados um total de 4799 cães em Dracena,  4796 em Junqueiropolis, 4131em Panorama e 2560 em Presidente Epitácio. A prevalencia média de anticorpos para LVC foi de 32,66% (1437) e a taxa média de animais eutanasiados foi de  65,55% (942) em Dracena;  26,19% (867) e  42,91% (372) em Junquerópolis; 42,92% (1073) e  65,52% (703) em Panorama e 29,49% (1183) e  48,77% (577) em Presidente Epitácio, respectivamente. D’Andrea e colaboradores (2009) no período de agosto de 2005  a janeiro de 2008 encontraram resultados similares de prevalencia média de LVC em Dracena (29,25%) e inferiores em Junqueirópolis (13,38%) e Panorama (27,87%) já os resultados em relação a eutanásia de animais confirmados com a doença foram similares em Dracena (67,32%) e Panorama (59,39%) e superiores em Junqueirópolis (91,34%)

A partir de março de 2020 com o inicio da pandemia de Covid-19, observou-se que em alguns municípios prioritários para LV apresentaram queda na realização das atividades no eixo de vigilancia do reservatório em função das medidas restritivas adotadas, esses resultados estão demonstrados nas Tabelas 1 e 2.

Ao analisar a atividade média de 2020 em relação a média do triênio (2017-2019), Dracena e Junqueirópolis apresentaram redução nas  atividades de inquérito sorológico de 39,32% e 82,11%, respectivamente. Panorama e Presidente Epitácio aumentaram 38,29%  1,19%, respectivamente. Ao comparar a média da atividade de janeiro até setembro de  2021 com a média do triênio de janeiro até setembro (2017-2019) (Tabelas 2), Dracena e Presidente Epitácio apresentaram redução de 1,37 e 49,72%, respectivamente. Junqueirópolis e Panorama apresentaram aumento 94,60%  e 29,47%, respectivamente. Desta forma, os dados comprovam que o impacto da pandemia de Covid-19 sob os inquéritos sorológicos no ano de 2020 foram evidenciadas em Dracena e Junqueirópolis e em 2021em Dracena e Presidente Epitácio.

CONCLUSÕES

Dados parciais do monitoramento das ações de vigilância e controle da LV com o plano de ação realizada nos quatros municípios prioritários analisadas de janeiro de 2018 a setembro de 2021, de uma forma geral têm-se mostrado efetivas nos municípios de Dracena, Junqueirópolis e Panorama. Porém, em Presidente Epitácio não.

No eixo de vigilância epidemiológica e assistência médica a meta foi atingida em 100% dos municípios estudados. No manejo ambiental, houve melhora crescente em Junqueirópolis e Panorama, decrescente para Dracena e de decrescente a estável no município de Presidente Epitácio. Quanto a borrifação, a meta programada não foi atingida em nenhum dos municípios de estudo conforme o pactuado, demonstrando ser uma das atividades de difícil execução do plano. O eixo comunicação e educação foi bastante impactado pela pandemia de Covid-19 nos anos de 2020 e 2021 nos municípios de Dracena, Panorama e Presidente Epitácio e no município de Junqueirópolis não.

A pandemia de Covid-19 impactou no eixo de vigilância e controle do reservatório nos municípios de Dracena e Junqueirópolis no ano de 2020 e, em Dracena e Presidente Epitácio em 2021. Panorama, apresentou um número crescente de animais testados no período de estudo e as atividades foram levemente impactadas pela pandemia em 2021. De uma forma geral foi evidenciado impacto da pandemia de Covid-19 sob as medidas de vigilância e controle do plano de ação para LV nos anos de 2020 e 2021 em três dos quatro municípios monitorados para o cumprimento da meta que é reduzir a incidência da LV em 50% até os anos de 2022.

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Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Michelle de Sousa Santos¹; Christiane Asturiano Ristori²; Cecília Geraldes Martins²; Ruth Estela Gravato Rowlands²

¹Estudante do Curso de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – IAL Central; E-mail:  [email protected]

² Pesquisadora do Núcleo de Microbiologia do Instituto Adolfo Lutz

Resumo: Mundialmente, Salmonella é o agente etiológico mais comumente envolvido em casos e surtos de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. A doença caracteriza-se por infecção gastrointestinal, mas pode evoluir para infecção sistêmica dependendo da dose infectante, do sorotipo, dos fatores de virulência expressos e da imunidade do hospedeiro. O ciclo de infecção do patógeno envolve as etapas de adesão, invasão e multiplicação intracelular, produção de toxinas e escape dos mecanismos de defesa do hospedeiro, mediados por proteínas codificadas por genes de virulência presentes no cromossomo, em regiões denominadas ilhas de patogenicidade, e em grandes plasmídeos de virulência. O presente estudo teve como objetivo realizar a pesquisa dos genes de virulência invA, spvC, pefA, sefA, fliC em 32 cepas de Salmonella spp. provenientes de alimentos e água, e confirmar a identificação das cepas de Enteritidis pela pesquisa do gene sdfI. O gene invA foi detectado em todas as cepas de Salmonella. Com relação aos demais genes estudados, spvC e sefA foram encontrados em 12,5% das cepas e apenas em S. Enteritidis. O gene pefA foi detectado em 15,6% das cepas e o fliC em 34,4%, com maior prevalência em S. Typhimurium e sua variante monofásica S. I 4[5],12:i:-. Todas as cepas de S. Enteritidis foram positivas para o gene sdfI. Os resultados demonstram o potencial patogênico de Salmonella provenientes de produtos cárneos e água, e reforçam a importância do monitoramento e caracterização de patógenos para prevenir e diminuir os riscos à saúde do consumidor.

Palavras–chave: Água; Genes de virulência; Ilhas de patogenicidade; Produtos cárneos; Salmonella

INTRODUÇÃO

As Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA) representam um crescente e relevante problema de saúde pública (KLINGBEIL; TOOD, 2019). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), mundialmente, 1,9 bilhões de pessoas apresentaram doenças diarreicas, com 750,000 óbitos ao ano. Aproximadamente um terço dessas infecções é transmitido por alimentos (WHO, 2016).

Salmonella spp. é considerada um dos patógenos que mais causam surtos de DTA (CDC, 2021; EFSA, 2021). O micro-organismoé responsável por 180 milhões de doenças diarreicas que ocorrem globalmente a cada ano (WHO, 2016). Os animais representam uma importante fonte do micro-organismo, sendo, frequentemente, encontrado em produtos de origem animal como carne bovina, suína, pescados, ovos e outros produtos avícolas (QUAN et al., 2019). Nos últimos anos, houve aumento nos casos de DTA pelo patógeno envolvendo outros alimentos como vegetais e especiarias (WADAMORI et al., 2017). A ocorrência de Salmonella spp. em água e seu envolvimento em surtos de doenças de veiculação hídrica também têm sido descritos (MURPHY et al., 2017). Em humanos, as salmonelas podem causar três síndromes: febre tifoide, febre paratifoide e salmonelose (BRENNER et al., 2000). A salmonelose, doença zoonótica de grande importância em Saúde Pública (USDA, 2020), é a forma clínica mais comum e está associada ao consumo de alimentos e água contaminados (LIU et al., 2016).

Para a infecção e colonização do hospedeiro, após ingestão do micro-organismo, ocorre a invasão dos enterócitos e células M no epitélio intestinal e, ao atravessar a camada epitelial, alcançam a lâmina própria, onde são fagocitadas por macrófagos, resultando em resposta inflamatória (HANSEN-WESTER; HENSEL, 2001). O processo de invasão e colonização das células do hospedeiro é determinado pela expressão de genes, presentes em plasmídeos e/ou ilhas de patogenicidade, que codificam fatores de virulência como toxinas, fímbrias, cápsulas e flagelos (VAN ASTEN; VAN DIJK, 2005).

A adesão às células do hospedeiro é uma das primeiras etapas relacionadas à patogenicidade do micro-organismo, na qual as fímbrias exercem um papel de extrema importância (WILSON et al., 2000). O operon sef localizado em uma pequena ilha de patogenicidade é composto por quatro genes estruturais (sefABCD), necessários para translocação e biogênese das fímbrias SEF14,cuja função está relacionada com as etapas de infecção posteriores a colonização do epitélio intestinal do hospedeiro (EDWARDS; SCHIFFERLI; MALOY, 2000). A fímbria Pef é codificada pelo operon pef (pefABCD), presente em um plasmídeo de virulência, e está envolvida na adesão do epitélio intestinal e secreção de fluídos (BLAÜMLER et al., 1997).

A maioria dos genes de virulência está localizada em regiões distribuídas ao longo do cromossomo, denominadas ilhas de patogenicidades (SPI). Na SPI-1 está localizado o gene invA, fundamental para invasão dos tecidos do hospedeiro. Além dos fatores de virulência associados com as ilhas de patogenicidade de Salmonella, alguns podem ser encontrados em plasmídeos (MARCUS et al., 2000). O operon spv abriga cinco genes designados spvRABCD. A expressão dos genes spv desempenha papel na multiplicação intracelular de Salmonella, importante para disseminação e virulência do patógeno (VAN ASTEN; VAN DIJK, 2005).

Os flagelos são fatores importantes no mecanismo de virulência de muitas espécies bacterianas. Em Salmonella, duas fases antigênica são expressas, o gene fliC codifica a primeira fase, enquanto o gene fljB codifica a segunda fase (PARKHILL et a., 2001).

O gene sdf1, localizado no cromossomo, é utilizado como marcador para detecção de Salmonella Enteritidis, pois é o único sorotipo que possui esse gene (AGRON et al., 2001). Nos últimos anos, a análise de genes de virulência e seu envolvimento nos mecanismos de patogenicidade foram introduzidos como ferramenta para caracterizar isolados de Salmonella, gerando informações sobre o potencial patogênico do micro-organismo e contribuindo para ampliar os conhecimentos sobre as cepas em circulação no país e sua epidemiologia.  Assim, considerando a ampla distribuição de Salmonella e sua relevância para Saúde Pública, como um dos principais agentes patogênicos envolvidos em doenças de transmissão hídrica e alimentar no Brasil, o presente estudo teve como objetivo avaliar o perfil de virulência de cepas de Salmonella isoladas de alimentos e água.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliadas 27 cepas isoladas de produtos cárneos crus e refrigerados (coxa de frango e linguiça suína), comercializados na cidade de São Paulo e 5 provenientes de amostras de água envolvidas em surtos, analisadas pelo Núcleo de Microbiologia do Instituto Adolfo Lutz Central. A pesquisa dos genes de virulência invA, spvC e sefA foi realizada por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) multiplex e dos genes pefA, fliC e sdflI por PCR simplex. Como controle positivo foram utilizadas as cepas de referência Salmonella Enteritidis ATCC 13076 e Salmonella Typhimurium ATCC 14028 e como controle negativo água destilada ultrapura livre de DNase/RNase. Para extração do DNA genômico, as cepas foram reativadas em caldo Brain Heart Infusion (BHI) a 35° C por 24 horas e, em seguida, semeadas em ágar BHI. Após incubação, a 35° C por 24 horas, foi realizada uma suspensão bacteriana, adicionando-se 2 a 3 colônias da cultura em 80 μL de solução fisiológica 0,85%. Após homogeneização em vórtex, a mistura foi submetida à fervura em termobloco por 15 minutos. As suspensões foram homogeneizadas e centrifugadas a 14.000 rpm por 5 min. As reações de PCR para detecção dos genes de virulência foram realizadas a partir de uma solução contendo 2 μL de DNA; 12,5 μL de GoTaq^® e 1,5 mM MgCl2 dos primers  nas concentrações de 10 pmoles e água livre de DNase/RNase  para um volume final de reação de 25 μL. As amplificações foram realizadas em termociclador. Os produtos gerados na PCR foram analisados em gel de agarose a 1,2% em tampão TBE 1x (45 mM de Tris-Borato e 1 mM de-EDTA), contendo brometo de etídio a 0,5 μg/mL. Um volume de 8 µL do produto amplificado foi aplicado no gel de agarose e submetido à eletroforese, em cuba horizontal, em tampão TBE (Apelex, França ^®) a 100 Volts por 1 h. Foi utilizado um marcador de peso molecular de 100 bp. Após a corrida, o gel foi visualizado sob transiluminação UV.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O gene de virulência invA, responsável pela invasão das células epiteliais do hospedeiro, foi identificado em todas as cepas de Salmonella. Esses resultados corroboram com diversos estudos que detectaram o gene em 100% das cepas provenientes de fontes diversas (THUNG et al., 2018). A alta frequência observada entre os isolados sugere que o gene é conservado no gênero Salmonella, sendo comumente utilizado como marcador para detecção do patógeno (MKANGARA et al., 2020).

Os genes sefA e spvC foram identificados em 12,5% (4/32) das cepas e somente em S. Enteritidis (100%). Com relação ao sefA, o resultado era esperado, uma vez que os genes do operon sef (sefABCD) são restritos aos sorotipos do sorogrupo D (MENDONÇA et al. 2020).

O gene spvC está localizado em plasmídeos de virulência presentes em determinados sorotipos (CHU; CHIU, 2006; LIU et al., 2009). Fardsanei et al. (2017) detectaram o gene spvC em 100% das 34 cepas isoladas de produtos cárneos e ovos. Assim como o gene spvC, o pefA também está localizado em plasmídeos de virulência, sendo a sua presença limitada a determinados sorotipos (SKYBERG et al., 2006). O gene pefA foi detectado em 15,6% (5/32) das cepas, estando presente em S. Enteritidis e S. Infantis. Resultados similares foram descritos por Thung et al. (2018) que verificaram 13% das cepas, isoladas de carne bovina, positivas para o gene pefA. Os genes spvC e pefA podem estar presentes simultaneamente ou não no plasmídeo (AMMAR et al., 2016). No presente estudo, as cepas de S. Enteritidis apresentaram ambos os genes. Alguns estudos relataram sorotipos de Salmonella negativos para o pefA, apesar de possuírem plasmídeos de virulência (ELHARIRI et al., 2020).

Embora diferentes genes atuem na formação de flagelos em Salmonella, o fliC é o mais conservado e amplamente distribuído entre os sorotipos (VILELA et al., 2020). No presente estudo, o gene foi detectado em 34,4 % (11/32) das cepas, com maior ocorrência em S. Typhimurium (8/9) e sua variante monofásica (3/3). O gene também foi detectado em uma cepa de S. Infantis.

A pesquisa do gene sdfI foi realizada para confirmação molecular do sorotipo Enteritidis. A presença exclusiva deste gene em S. Enteritidis foi confirmada por Agron et al. (2001) que empregou a técnica de hibridização subtrativa supressiva para isolar fragmentos de DNA presentes nesse sorotipo e ausentes em outras bactérias.

Dentre os sorotipos descritos na subespécie enterica, S. Enteritidis e S. Typhimurium destacam-se como os mais frequentemente isolados de fontes diversas e comumente envolvidos em surtos de DTA (EFSA, 2021; FDA, 2021). A ampla distribuição de genes de virulência observada nesses sorotipos, no presente estudo e em outros reportados na literatura (THUNG et al. 2018), demonstram o potencial patogênico dos mesmos. No entanto, vale ressaltar que a patogenicidade de Salmonella é complexa e outros mecanismos de virulência estão envolvidos na expressão e codificação dos genes de virulência, além dos pesquisados no presente estudo.

CONCLUSÕES

No presente estudo, genes importantes para a virulência e patogenicidade de Salmonella foram detectados em cepas isoladas de água e produtos cárneos crus e refrigerados. Os genes de virulência invA, spvC, pefA e sefA apresentaram ampla distribuição entre as cepas de S. Enteritidis, enquanto o gene fliC foi encontrado na maioria das cepas de S. Typhimurium e S. I 4[5],12:i:-, sendo estes os sorotipos de maior relevância em surtos de DTA, mundialmente. Os resultados demonstram o potencial patogênico de Salmonella provenientes de produtos cárneos e água, e reforça a importância do monitoramento e caracterização de patógenos, causadores de doenças em humanos, para prevenir e diminuir os riscos à saúde do consumidor.

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29. ELHARIRI, M. et al. Virulence and Antibiotic Resistance Patterns of Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Salmonella enterica serovar Heidelberg Isolated from Broiler Chickens and Poultry Workers: A Potential Hazard. Foodborne Pathogens and disease, v. 17, 2020.

30. VILELA, F. et al. Virulence traits and expression of bstA, fliC and sopE2 in Salmonella Dublin strains isolated from humans and animals in Brazil. Infection, Genetics and Evolution, v. 80, 2020.

Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Gabriel Berti¹; Bárbara Braga Ferreira Marta²

¹Estudante do Curso de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NCQB – CLR IAL;

E-mail: [email protected]

²Docente/pesquisador do Departamento/Núcleo de Ciências Químicas e Bromatológicas – NCQB – CLR IAL.

Introdução: A água para consumo humano pode ser definida como aquela que não oferece riscos à saúde e que atende os padrões de potabilidade. Em 1992, foi criado o Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (PROÁGUA), responsável por monitorar os ensaios físicos químicos, organolépticos e microbiológicos, melhorando as condições sanitárias e fornecendo um consumo seguro para a população. Objetivo: Realizar um levantamento bibliográfico e avaliar os ensaios microbiológicos, físico-químicos e organolépticos das águas para consumo humano distribuídas no estado de São Paulo durante 2001 a 2021. Metodologia: Os dados foram coletados através de artigos publicados nas bases de dados PubMed, BVS – Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO – Scientific Eletronic Library Online, Google Acadêmico, além de informações provindas do site da CVS – Centro de Vigilância Sanitária nos últimos 20 anos. Resultados: Com relação às análises físico-químicas, dentre as amostras reprovadas, a maioria estava abaixo do valor mínimo permitido de 0,6 mg/L de fluoreto. Nas análises organolépticas destacou-se a região do Vale do Ribeira/SP em 2008-2010 com 2,1% e 2,2% de amostras insatisfatórias em relação à cor aparente e turbidez, respectivamente. A respeito das análises microbiológicas, a região de Embu-Guaçu/SP apresentou maiores índices de coliformes totais (33%) e a cidade de Carapicuíba/SP, maior prevalência de E. coli (0,8%). Conclusão: Considerando os resultados levantados, ressalta-se a importância do monitoramento da água através do PROÁGUA, visando à melhoria das condições sanitárias e um consumo seguro para a população.

Palavras–chave: água de abastecimento; água potável; controle de qualidade da água

INTRODUÇÃO

A água potável ou também chamada de água para consumo humano pode ser definida como aquela que não oferece riscos à saúde e que atende os padrões de potabilidade sejam eles físico-químicos, radioativos e microbiológicos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) relata que 80% das doenças em países em desenvolvimento são causadas devido à má qualidade da água, falta de saneamento básico e higiene pessoal, atingindo aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas no mundo no ano de 2008 (1;2;3).

Os principais microrganismos nocivos à saúde humana são transmitidos pela via fecal-oral, através da ingestão de água e/ou alimentos contaminados, provocando doenças como a cólera, giardíase, diarreia aguda, amebíase, hepatites, shigelose, entre outras (4;5).

Em 1992, foi criado o Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (PROÁGUA), coordenado pelo Centro de Vigilância Sanitária (CVS) do estado de São Paulo, com objetivo principal da promoção e proteção da saúde da população através da potabilidade da água (6;7).

O PROÁGUA estabelece o monitoramento dos ensaios físicos químicos, organolépticos e microbiológicos. Dentre os ensaios físico-químicos destaca-se a análise de fluoreto, os organolépticos, turbidez e cor, e os ensaios microbiológicos a presença e ausência de coliformes totais e Escherichia coli (8;9).

A fluoretação da água potável é de extrema importância, pois em concentrações normais os íons de flúor agem na prevenção da cárie, porém, em concentrações elevadas o flúor pode causar a fluorose dentária (manchas escuras nos dentes) (10;11;12).

A coloração da água para consumo humano pode variar com a presença de matéria orgânica (substâncias húmicas e taninos) e metais (ferro e manganês) provenientes da decomposição do solo. Enquanto a mensuração da turbidez pode ser influenciada pela presença de cloro, manganês, zinco, ferro, areia e matérias orgânicas (13;14). Com relação às analises microbiológicas, as bactérias do grupo coliformes são consideradas indicadores da qualidade da água, sendo a E. coli a principal representante (15).

Sendo assim, é essencial que ocorra o monitoramento da água fornecida para a população a fim de evitar que ela se torne um transmissor de doenças, afetando a qualidade de vida, visando à melhoria das condições sanitárias e proporcionando um consumo seguro (16;17).

Portanto, o objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento bibliográfico afim de avaliar os ensaios microbiológicos, físico-químicos e organolépticos das águas para consumo humano distribuídas no estado de São Paulo no período 2001 a 2021.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um referencial teórico cujos dados foram coletados através de artigos publicados nas bases de dados PubMed, BVS – Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO – Scientific Eletronic Library Online, Google Acadêmico, além de informações provindas do site da CVS – Centro de Vigilância Sanitária nos últimos 20 anos (2001-2021).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A fluoretação da água para consumo humano é de extrema importância. Em uma pesquisa realizada nos municípios que fazem parte do Grupo de Vigilância Sanitária XV-Bauru/SP, entre janeiro de 2002 a junho de 2011, Stancari e colaboradores destacaram que das 8558 amostras analisadas para determinação de íons fluoreto, 5320 (62,2%) foram consideradas aprovadas, enquanto 3238 (37,8%) foram reprovadas. Ainda, a maioria das amostras condenadas apresentavam valores abaixo da concentração estabelecida pela legislação. Resultados semelhantes foram observados em 2016 na mesma região, onde 24,66% (256/1038) das amostras foram consideradas insatisfatórias, sendo 14,93% (155/1038) com concentração de flúor inferior e 9,73% (101/1038) acima do permitido pela legislação. Esses resultados apontaram que as principais dificuldades para manter o controle do flúor conforme a legislação podem estar relacionadas a: estreita faixa de aceitação da sua concentração, condições da estação de tratamento da água, bomba de dosagem, composto de flúor utilizado, falta de capacitação da equipe e de mão de obra especializada, ausência de infraestrutura adequada, falta de padronização do método utilizado, além da presença de fontes de água com elevada concentração de flúor, principalmente na região do estado de São Paulo (10;18).

Moimaz e colaboradores analisaram 1508 amostras de água no período de 2004 a 2012, nos municípios pertencentes a DRS II de Araçatuba/SP, dessas, 495 (32,8%) amostras relevaram resultados insatisfatórios para fluoreto. Dentre as dificuldades para controlar o teor de fluoreto nessa região, destacam-se as diferentes fontes de captação da água integrada ao sistema de abastecimento e suas diversas interligações na rede de abastecimento de água (19). Em outro estudo realizado na mesma região entre os anos de 2004 e 2016, foram observados que 49,06% (15940/32.488) das amostras apresentaram valores insatisfatórios, sendo 24,46% (7945) abaixo de 0,6mg/L e 24,60% (7995) acima de 0,8mg/L. Ressalta-se que a manutenção dos equipamentos, treinamento da equipe, recursos financeiros e a complexidade da rede de distribuição representam as principais dificuldades encontradas para manutenção do flúor (12).

Em 16 munícipios da região de Araçatuba/SP, foi realizado análise de fluoreto em 3.929 amostras no período de 2012 a 2016. Dessas, 735 (18,71%) amostras estavam com valor inferior a 0,6mg/L e 501 (12,75%) com valor superior a 0,8mg/L. A variação da concentração do íon fluoreto pode ser decorrente da profundidade e da composição rochosa dos mananciais dessa região, bem como da diluição das águas do manancial proveniente da chuva (20).

Em um estudo realizado na Grande São Paulo entre os anos de 2007 e 2009 os níveis de fluoreto foram considerados impróprios em 12,8% (868/6778) das amostras analisadas, dessas 11,6% (787/6778) estavam abaixo do limite mínimo recomendado de 0,6 mg/L e 1,2% (81/6778) acima do valor máximo permitido de 0,8 mg/L (17). Esse trabalho corrobora com o realizado por Dovidauskas e seus colaboradores em 88 municípios da região nordeste do estado de São Paulo entre 2015 e 2016, onde 39,8% (1730/4347) das amostras foram reprovadas, sendo que 30,2% (1313/4347) apresentaram teor de fluoreto menor que 0,6 mg/L e 9,6% (417/4347) apresentaram valores acima de 0,8 mg/L (21).  

Em relação aos aspectos organolépticos, um estudo realizado no Vale do Ribeira/SP, no período 2008-2010 observou que 2,2 % (28/1254) das amostras apresentaram turbidez acima do VMP e 2,1% (26/1254) de amostras apresentaram cor aparente acima do VMP. Além disso, o ferro estava presente em 6,1 % (77/1254), dessas, 27,27% (21/77) estavam com a cor e turbidez acima do padrão recomendado, revelando que a presença de ferro na água pode ser responsável por alterar esses parâmetros, sendo proveniente do encanamento enferrujado ou da própria natureza das rochas (22).

Na região nordeste do estado de São Paulo entre 2015 e 2016, 0,39% (17/4347) e 0,30% (13/4347) das amostras foram classificadas como insatisfatórias por apresentarem resultados acima do VMP de cor e turbidez, respectivamente (21). Resultados semelhantes foram observados na região de Bauru/SP em 2016, onde, 0,35% (10/2896) e 0,48% (14/2896) das amostras foram reprovadas, devido a cor e turbidez, respectivamente. O aumento da cor e turbidez da água é resultante da presença de metais, partículas em suspensão ou de matéria orgânica vinda através de resíduos industriais e domésticos (18).

Em relação às analises microbiológicas, Passos e colaboradores desenvolveram estudos na Baixada Santista/SP em 2011 e 2012, e observaram uma prevalência de 12% (425/3519) de coliformes totais e 0,6% (23/3519) de E. coli. (23). Em 2016 na região de Bauru 4,31% (125/2.897) das amostras apresentaram coliformes totais e 0,35% (10/2897) Escherichia coli, além disso, baixas concentrações de cloro residual livre foram observadas. Esses resultados são um reflexo da higiene das águas brutas e de seu processo de tratamento, relatando que existe uma correlação entre a incidência de coliformes com os baixos níveis de cloro residual livre e elevada turbidez (18).

Resultados parecidos foram encontrados nos municípios de Carapicuíba/SP e Embu-Guaçu/SP onde foram analisadas 240 e 169 amostras respectivamente no período de julho de 2017 a julho de 2018. Coliformes totais estavam presentes em 12% (29/240) e 33% (56/169) das amostras e E. coli em 0,8% (2/240) e 0,6% (1/169) em cada município. A presença desses resultados insatisfatórios pode estar relacionada com a manutenção da infraestrutura e do monitoramento da qualidade da água irregular (24). Em 88 municípios da região nordeste do Estado de São Paulo, 5,9% (256/4.347) das amostras analisadas foram positivas para coliformes totais e 0,7% (32/4.347) para E. coli. Os autores relataram um aumento de resultados positivos durante o período chuvoso devido ao transporte de contaminantes fecais em direção as áreas de captação das águas de abastecimento público (21).

CONCLUSÕES

Com relação às análises físico-químicas, dentre as amostras reprovadas, a maioria estava abaixo do valor mínimo permitido de 0,6 mg/L de fluoreto. Nas análises organolépticas destacou-se a região do Vale do Ribeira/SP em 2008-2010 com 2,1% e 2,2% de amostras insatisfatórias em relação à cor aparente e turbidez, respectivamente. A respeito das análises microbiológicas, a região de Embu-Guaçu/SP apresentou maiores índices de coliformes totais (33%) e a cidade de Carapicuíba/SP, maior prevalência de E. coli (0,8%).

Dito isso, ressalta-se a importância do monitoramento da água através do PROÁGUA, devendo este ser constante, visando à melhoria das condições sanitárias e um consumo seguro para a população.

REFERÊNCIAS

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6.TAVARES, M.; PASSOS, E.C.; BARSOTTI, R.C.F.; GONZALEZ, E.; MELLO, A.R.P.; SOUSA, C.V.; ALONSO, A.C.B.; SILVA, M.L.P.; JORGE, L.I.F.; DAL RI, E.S., CUNHA, T.H.; SILVA, T.C.; BRAGA, L.S.; ARAÚJO, A.L.M. Avaliação da qualidade microbiológica e físico-química da água para consumo humano na região metropolitana da Baixada Santista, estado de São Paulo, no biênio 2009-2010. Boletim Epidemiológico do Instituto Adolfo Lutz. 2011, v. 21, n. 2, pp. 53-55.

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8.TAVARES, D.S.; ALONSO, A.C.B.; MELLO, A.R.P.; SOUSA, C.V.; GONZALEZ, E.; PASSOS, E.C.; PIMENTEL, F.C.; SILVA, M.L.P.; TAVARES, M.; BARSOTTI, R.C.F. Qualidade da água de bicas localizadas nos municípios de Santos e São Vicente, Estado de São Paulo, Brasil. Revista Instituto Adolfo Lutz. 2009, v. 68, n. 2, pp. 237-244.

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15.GALLOTTI, A.M.; JÚNIOR, H.F.M.; GASPAR, A. Evaluation of water quality and sanitation of reservoirs used in field activities of a military unit in the state of Rio de Janeiro. Revista Ambiente & Água. 2020, v. 15 n. 4.

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18.PALMEIRA, A.R.O.A.; SILVA, V.A.T.H.; JUNIOR, F.L.D.; STANCARI, R.C.A.; NASCENTES, G.A.N. Physicochemical and microbiological quality of the public water supply in 38 cities from the midwest region of the State of São Paulo, Brazil. Water Environment Research. 2019, v. 91, pp. 805–812.

19.MOIMAZ, S.A.S.; SALIBA, O.; GARBIN, C.A.S.; GARBIN, A.J.I.; SUMIDA, D.H.; CHIBA, F.Y.; CORRÊA, M.V.; SALIBA, N.A. Fluoretação das águas de abastecimento público no município de Araçatuba/SP. Revista Odontológica de Araçatuba. 2012, v. 33, n. 1, p. 54-60.

20.MICHELIN, A.F.; SANTOS, A.F.; DONÁ, A.R.; BRONHARO, T.M.; DARÉ, F.; MARTA, B.B.F.; SANTOS, M.V. Teor de fluoreto em água para abastecimento público em municípios da região de Araçatuba/SP. Journal of the Health Sciences Institute (JHSI) – Revista do Instituto de Ciências da Saúde. 2018, v. 36, n. 4, pp. 270-274.

21.DOVIDAUSKAS, S.; OKADA, I.S.; IHA, M.H.; CAVALLINI, A.G.; OKADA, M.M.; BRIGANTI, R.C.; BERGAMINI, A.M.M.; OLIVEIRA, M.A. Mapeamento da qualidade da água de abastecimento público no nordeste do estado de São Paulo (Brasil). Vigilância Sanitária em debate: Sociedade, Ciência e Tecnologia (Visa em Debate). 2017, v. 5, n. 2, pp. 53-63.

22.SCORSAFAVA, M.A.; SOUZA, A.; STOFER, M.; NUNES, C.A.; MILANEZ, T.V.  Qualidade físico-química da água de abastecimento da região do Vale do Ribeira-SP, Brasil. Revista Instituto Adolfo Lutz. 2013, v. 72, n. 1, pp. 81-6.

23.PASSOS, E.C.; MELLO, A.R.P.; SOUSA, C.V.; SOUZA, C.F.; OLIVEIRA, M.K.S.; GONÇALVES, F.G.; FREITAS, A.L.S.; PEREIRA, T.C. Qualidade microbiológica da água para consumo humano na Região Metropolitana da Baixada Santista, Estado de São Paulo, no biênio 2011-2012. Boletim Instituto Adolfo Lutz. 2014, v.24, n. 1, pp. 42-43.

24.SPECIAN, A.M.; SPECIAN, A.M.P.; NASCIMENTO, A.L.; COL, R.D; DAROS, V.S.M.G.; MATTOS, E.C.; SILVA, V.R. Ocorrência de bactérias heterotróficas, coliformes totais e Escherichia coli em amostras de água de abastecimento público de dois municípios do Estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista –BEPA. 2021, v. 18, n. 205, pp. 13-22.

Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Luana Barbosa de Lima1, Noemi Nosomi Taniwaki2, Gislene Mitsue Namiyama2

¹Bolsista do Curso de Especialização em Microscopia Eletrônica NME/IAL

 e-mail: [email protected]

² Pesquisador Científico do Núcleo de Microscopia Eletrônica /CPI/IAL

Resumo: O vírus Zika (ZIKV) é um arbovírus transmitido pela picada de artrópodes hematófagos da espécie Aedes. Este vírus pertence à família Flaviviridae, gênero Flavivírus. Outros Flavivírus conhecidos de importância para a Saúde Pública incluem: Febre Amarela, Dengue, Chikungunya e outros. O ZIKV foi descoberto na floresta de Zika, em Uganda em 1947. Após alguns relatos de transmissão na África, se espalhou para outros países e, em 2015 avançou até a América do Sul de forma preocupante, acometendo milhares de pessoas. Foi considerado um problema de Saúde Pública pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, foi associado a condições neurológicas, como microcefalia e tornou-se a primeira doença ligada a defeitos congênitos em humanos. Também foram descritos sintomas oculares em neonatos, como a primeira manifestação evidente da doença, causada pelo ZIKV, em mães infectadas durante a gravidez. O diagnóstico em infectados é impreciso, devido à variedade de sintomas que são facilmente confundidos com outros tipos de arboviroses. A identificação de linhagem celular suscetível ao ZIKV, que permite o isolamento e a identificação viral é de extrema importância, pois há poucos relatados na literatura sobre o assunto. Este trabalho tem como objetivo verificar as alterações ultraestruturais em culturas de células C6/36 e cultura de células SIRC, na presença do ZIKV, isolado de urina de uma paciente com suspeita de rubéola. Os resultados foram observados por Microscopia Eletrônica de Transmissão, sendo constatados que estas culturas celulares são susceptíveis ao vírus Zika.

Palavras–chave: Flavívirus; vírus Zika; cultura de células C6/36; cultura de células SIRC; Microscopia Eletrônica de Transmissão

INTRODUÇÃO

O vírus Zika (ZIKV) foi descoberto casualmente em 1947, durante um estudo sobre a Febre Amarela na floresta de Zika em Uganda (África), em isolamento viral feito a partir do soro de um macaco Rhesus sentinela febril (GUBLER; VASIL; DICK, 1952). O segundo isolamento viral foi de mosquito Aedes africanus encontrado no mesmo local, em 1948 (GUBLER; VASILAKIS; MUSSO, 2017). Na Ásia, entre 1960 a 1999, foram identificados ZIKV oriundos de amostras de humanos e de uma variedade de mosquitos, com prevalência do gênero Aedes albopictus e Aedes aegyptie, tidos então como os principais vetores do ZIKV (HADDOW et al., 2012). No final de 2014, houve o aparecimento de casos da doença    na região Nordeste do Brasil, com sintomas aparentemente leves, como manchas no corpo e coceira e por vezes febre, que desapareciam sem tratamento, após quatro a cinco dias. Neste  período, o Brasil apresentava um aumento de casos de Dengue, Chikungunya, Rubéola, Parvovírus e Enterovírus, doenças que apresentam sintomas semelhantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). Em 2015, houve um aumento de casos com sintomas clínicos como conjuntivite, erupção cutânea, febre leve e artralgia, de área endêmica de Dengue, porém apresentaram diagnóstico sorológico negativo para Dengue, concomitantemente, diante do surgimento de aumento de casos de microcefalia em neonatos e Síndrome de Guillain-Barré em adultos. Outros sintomas foram relatados neste período com menos frequência como: dor retro orbital, vômito, diarreia, dor abdominal e anorexia (HEUKELBACH et al., 2016). Apesar dessas sintomatologias, cerca de 80% dos indivíduos infectados com o ZIKV não apresentaram sintomas, ou eram particularmente leves. O ZIKV foi identificado através de exames de biologia molecular e confirmado por sequenciamento genético. A análise filogenética mostrou que o ZIKV tinha a mesma sequência daquele encontrado na Ásia entre 1960 a 1999 (ZANLUCA et al., 2015). O ZIKV é um Flavivírus, com morfologia  icosaédrica, envelopado, medindo entre 40 nm a 50 nm de diâmetro (CHANCEY et al., 2015). Seu genoma tem aproximadamente 10,0 kilobases, e é constituído por ácido ribonucleico (RNA) de fita simples senso-positivo (ssRNA(+)). No citoplasma da célula, o RNA viral é traduzido em uma única poliproteína, posteriormente clivada por proteases que codifica proteínas estruturais e proteínas não estruturais (NS) do vírus. As proteínas estruturais são: Capsídeo (C) presente no citoplasma das células infectadas, que se ligam ao RNA viral formando o nucleocapsídeo. O Envelope (E) realiza o processo de fusão, responsável pela ligação da membrana viral com a célula hospedeira, permitindo a entrada do vírus; e o precursor Pré-Membrana (prM) que impede a fusão prematura do vírus à membrana da célula hospedeira (PIERSON; DIAMOND, 2020). As proteínas NS são: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 auxiliam na replicação e sobrevivência do vírus (SIROHI; KUHN, 2017). O processo de replicação do ZIKV tem início na adsorção da partícula viral à célula do hospedeiro através de receptores. Várias moléculas têm-se mostrado capazes de interagir com as partículas dos Flavivírus, mas poucos foram caracterizados (SANTOS; ROMANOS; WIGG, 2015). O vírus entra na célula através de endocitose mediada por vesículas recobertas por clatrina, sendo     encaminhadas para o citoplasma dentro do endossomo, que tem o pH ácido e modifica a  proteína E, provocando a trimerização do envelope de modo irreversível, resultando na fusão das membranas virais e celulares (HASAN et al., 2018). A replicação do RNA viral ocorre no citoplasma em associação com membranas celulares, formando o chamado “complexo de replicação viral’, assim iniciando a síntese de uma fita de RNA complementar (RNAc), com polaridade negativa, que servirá de molde para a produção de novas fitas de RNA positivo. A formação de novas partículas virais imaturas é iniciada no retículo endoplasmático, depois é secretado para o complexo do Golgi, onde ocorre sua maturação

através da clivagem prM em E, que leva à mudança estrutural na superfície do vírion (YUN; LEE, 2017). O transporte do vírus para membrana plasmática ocorre através de vesículas que se fundem à membrana plasmática da célula do hospedeiro e liberado por exocitose (SANTOS; ROMANOS; WIGG, 2015). O ZIKV é transmitido para humanos ou animais vertebrados através da picada de mosquito da espécie Aedes aegypti presente em regiões tropicais e subtropicais, e Aedes albopictus, encontrados em regiões temperadas, tropicais e subtropicais (SAMPATHKUMAR; SANCHEZ, 2016). O ZIKV foi encontrado na urina (OLIVEIRA et al.,2017) , saliva humana (BONALDO et al., 2016), no sêmen (BASARAB at al., 2016), o que sugere transmissão sexual, além de transfusão sanguínea e transplacentária (BRASIL et al, 2016). O isolamento e propagação do arbovírus em laboratório vêm sendo realizada desde a década de 50 (FIGUEIREDO, 1990), sendo a célula VERO a linhagem celular mais utilizada, originária de rim de macaco verde africano. Têm- se utilizado, as células C6/36, oriundas de larvas de Aedes albopictus, para estudo de Zika, Dengue e Chikungunya (WALKER et al., 2014). As Células SIRC (Statens Seruminstitut Rabbit Cornea), células derivadas de córnea de coelho Oryctolagus cuniculus (ATCC CCL-60) são suscetíveis ao vírus da rubéola e têm sido  usadas para propagar e quantificar vários tipos de vírus (NIEDERKORN et al., 1990). Este trabalho tem como objetivo verificar as alterações ultraestruturais em células C6/36 e em células SIRC, na presença do ZIKV isolado de urina de uma paciente com suspeita de rubéola.

MATERIAL E MÉTODOS

Células C6/36 (ATCC CLR 1660) e SIRC (ATCC CL 60) foram infectadas com amostras de ZIKV (cepa do depósito da coleção de vírus do Instituto Adolfo Lutz, isolado de urina de uma paciente com suspeita de rubéola – n° BR 310161). Este material já se encontrava emblocado em Epon 812, desde 2017. O preparo prévio da amostra foi realizado no Núcleo de Microscopia Eletrônica (NME) do IAL. Células C6/36 (ATCC CLR 1660) e SIRC (ATCC CL 60) foram infectadas com ZIKV por 3 dias e 7 dias respectivamente, conforme Oliveira et al. (2017). As amostras foram fixadas com glutaraldeido a 2,5%, em tampão cacodilato de sódio a 0,1 M, pH 7,3, logo após foram pós-fixados em tetróxido de ósmio a 1% por 1 hora. Foram desidradados com acetona PA em concentrações crescentes (30%,50%,70% 90% e 100%), e infiltrados em resina Epon 812 e incluídos em moldes de silicone. As amostras foram  polimerizadas em estufa a 60ºC por 72 horas. Após a polimerização, os blocos de resina foram desbastados, realizados cortes semifinos no ultramicrótomo com navalha de vidro. Foram corados com azul de metileno e visualizados no Microscópio de Luz, para rastreamento da área de interesse. Em seguida, foram realizados cortes ultrafinos no ultramicrótomo com navalha de diamante (Diatome). Os cortes foram colhidos em telas de cobre recobertos com parlódio e contrastados com acetato de uranila 5% aquosa por 10 minutos e citrato de chumbo (segundo Reynolds) por 10 minutos. Os cortes ultrafinos foram observados ao Microscópio Eletrônico de Transmissão (JEOL/JEM 1011) e as imagens foram obtidas em câmera digital (Gatan).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

         Modelos in vitro utilizados para observar o desenvolvimento do ZIKV e as alterações causadas, em nível ultraestrutural são importantes para entender o processo de replicação viral. Neste estudo, as células C6/36 (ATCC CLR 1660) e células SIRC (ATCC CL 60) mostraram serem altamente permissivas à infeção pelo ZIKV. Foram visualizados vacúolos contendo vírus em células C6/36 infectadas, e ZIKV maduro saindo do Complexo de Golgi em células SIRC.

Sendo o mosquito Aedes o agente transmissor do ZIKV, a susceptibilidade de células C6/36 (ATCC CLR 1660) ao ZIKV está ligada diretamente ao seu vetor, pois são provenientes de larvas de Aedes albopictus. A disseminação do ZIKV como foi dito anteriormente, é feita através da picada do mosquito e a multiplicação do vírus nas glândulas salivares é prova notória da adaptação que possuem nos tecidos do mosquito para replicação de arboviroses (FIGUEIREDO, 1990). Já suscetibilidade do ZIKV em células SIRC (ATCC CL 60), pode estar ligada á gama de sintomas oftalmológicos relatados em 70% de pacientes infectados pelo vírus, que incluem catarata, glaucoma, retinopatias e etc (SOUZA et al., 2021). Os sintomas oculares também foram descritos em neonatos, como a primeira manifestação evidente da doença causada pelo ZIKV em mães infectadas durante a gravidez (ZIN et al., 2017). Este trabalho mostra que esta linhagem celular, originária de córnea de coelho pode suportar a replicação do Zika vírus. O uso de células SIRC para o crescimento do ZIKV foi inicialmente realizado no trabalho de (OLIVEIRA et al., 2018), de onde o vírus foi isolado. Neste trabalho foram abordados aspectos ultraestruturais do vírus Zika e sua suscetibilidade        em células C6/36 e SIRC.

CONCLUSÕES

       Através da utilização da Microscopia Eletrônica de Transmissão, foi possivel visualizar as alterações celulares provocadas pelo ZIKV e como este utiliza a maquinaria celular durante a sua replicação, demonstrando a suscetibilidade do ZIKV a estes tipos celulares. Os resultados apresentados neste estudo destacam a importância de investigações mais profundas sobre as alterações provocadas pelo ZIKV, especialmente em células SIRC, visto que alguns pacientes infectados por este vírus apresentam sintomas e lesões oftalmológicos bastante sérios. Mais estudos precisam ser realizados devido à complexidade do ZIKV.

REFERÊNCIAS

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FIGUEIREDO, Luiz Tadeu Moraes. so de células de aedes albopictus c6/36 na propagação e classificação de arbovírus das famílias toga viridae, flaviviridae, bunya viridae e rhabdoviridae. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, p. 13-18, 18 jan. 1990.U

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Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Lígia Monaro Colombo dos Santos¹; Sandra Lorente²

Daniela Etlinger-Colonelli³

¹Biomédica, estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NAP/IAL; E-mail:  [email protected]

²Farmacêutica, docente/pesquisador do Núcleo de Anatomia Patológica – NAP/IAL.

³Biomédica, docente/pesquisador do Núcleo de Anatomia Patológica – NAP/IAL.

Resumo: O câncer de colo uterino é um grave problema de saúde pública. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) recomenda o exame citopatológico como método de rastreamento e propõe o monitoramento periódico de indicadores de qualidade para avaliação de desempenho dos laboratórios da rede pública de saúde (SUS). O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil de qualidade dos laboratórios de citopatologia do Estado de São Paulo que utilizaram o SISCAN, em 2019. Os dados foram obtidos na plataforma DATASUS e tabulados no Microsoft Office Excel 2016 para cálculo do índice de positividade (IP), percentuais de células escamosas atípicas (ASC) em relação ao total de exames satisfatórios e alterados, razão ASC/lesão intraepitelial (ASC/SIL), índice de insatisfatoriedade e percentual de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL). Em 2019, dos 118 laboratórios que realizaram exames citopatológicos no SUS, 59 (50%) emitiram resultados pelo SISCAN. O IP médio do estado foi 2,9%, ASC/exames satisfatórios 1,8%, ASC/exames alterados 61,5%, ASC/SIL 1,9 e HSIL/exames satisfatórios 0,26%. Dos 829.856 exames realizados, 0,89% foram classificados como insatisfatórios, sendo o dessecamento da amostra a principal causa. Observou-se que 50% dos laboratórios utilizaram o SISCAN para emissão dos resultados, dificultando o seguimento e acompanhamento online das pacientes. O IP e o percentual de HSIL foram abaixo do recomendado. Conscientizar os profissionais sobre a importância do SISCAN para integração dos resultados, bem como a adoção de estratégias de controle de qualidade e capacitação periódica são fundamentais para a melhoria da qualidade do rastreamento do câncer de colo uterino.

Palavras–chave: citologia; controle de qualidade; indicadores de qualidade; programa de rastreamento; teste de Papanicolaou

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero, apesar de ser prevenível, é o terceiro tipo de câncer mais incidente na população feminina e a quarta causa de morte mais comum por câncer (IARC, 2020).¹ No Brasil, em 2019, ocorreram 6.596 mortes devido a esta doença, sendo a taxa de mortalidade de 5.33/100 mil mulheres (INCA, 2021).² Frente a este cenário, a OMS (Organização Mundial da Saúde) elaborou um guia com diretrizes para rastreamento e tratamento de lesões pré-cancerosas a fim de acelerar a eliminação do câncer cervical. Para atingir tal objetivo, foram propostas metas até o ano de 2030, sendo uma delas 70% de cobertura de triagem com teste de alto desempenho (WHO, 2021). ³ No Brasil, o rastreio baseia-se na realização periódica do exame citopatológico e segue as diretrizes do Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2016a). ⁴

O exame citopatológico, ou exame de Papanicolaou, consiste na avaliação morfológica de células esfoliadas do colo do útero, fixadas em lâmina de vidro, coradas e analisadas sob um microscópio óptico para verificar a presença de células anormais (pré-cancerosas ou cancerosas). É um método subjetivo, pois varia de acordo com condições pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas (COLLAÇO et al., 2005; COLLAÇO; ZARDO, 2008).^5,6

            A fim de melhorar a qualidade e confiabilidade dos exames citopatológicos o Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) desenvolveu o manual de gestão da qualidade para laboratórios de citopatologia, revisado e adequado à Portaria nº 3.388, de 30 de dezembro de 2013, que redefiniu a qualificação nacional em citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito). O manual direciona os procedimentos de monitoramento interno e externo da qualidade (MIQ e MEQ), com intuito de identificar não conformidades e implementar medidas corretivas e preventivas, através da avaliação de indicadores de qualidade (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016b).^7,8 Sendo assim, este trabalho tem como objetivo descrever o perfil de qualidade dos laboratórios de citopatologia da Rede Pública de Saúde do Estado de São Paulo (SP) que utilizaram o Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), em 2019.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma análise retrospectiva de dados obtidos na plataforma do DATASUS, dos laboratórios credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS) em SP que realizaram exames citopatológicos no ano de 2019 e utilizaram o sistema SISCAN para emissão dos laudos e faturamento.

Os dados utilizados foram o número total de exames realizados (satisfatórios, insatisfatórios e alterados), causas de insatisfatoriedade das amostras, representatividade da junção escamocolunar (JEC) e cálculo dos indicadores de qualidade. Foram considerados como exames alterados os casos com diagnóstico de ASC-US; ASC-H; AGC-SOE; AGC-FN; LSIL; HSIL; HSIL não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermóide invasor; adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor cervical (BRASIL, 2012).⁹

 Os cálculos foram realizados no Microsoft Office Excel 2016. Para avaliação da qualidade dos laboratórios foram analisados os indicadores: índice de positividade (IP; valor referência: 3 a 10%), percentuais de células escamosas atípicas (ASC) em relação ao total de exames satisfatórios (valor referência: <5%) e alterados (valor referência: <60%), razão ASC/lesão intraepitelial (ASC/SIL; valor referência: <3), índice de insatisfatoriedade (valor referência: <5%) e percentual de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL; valor referência: >0,4%) (BRASIL, 2016b).⁸

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No ano de 2019, 118 laboratórios prestaram serviço ao SUS em SP, sendo que 59 (50%) utilizaram o SISCAN. Estes laboratórios realizaram 829.856 exames citopatológicos cervicais, sendo que 7.359 (0,89%) foram classificados como insatisfatórios e 24.063 (2,89%) alterados. A distribuição das frequências de exames alterados foi de: 12.615 (1,5%) ASC-US, 2.186 (0,3%) ASC-H, 5.635 (0,7%) LSIL, 2.019 (0,2%) HSIL, 149 (0,02%) HSIL não podendo excluir microinvasão, 91 (0,01%) carcinoma epidermóide invasor, 1.089 (0,13%) AGC-SOE, 227(0,03%) AGC-FN, 17 (0,002%) adenocarcinoma in situ, 35 (0,004%) adenocarcinoma invasor.

Índice de insatisfatoriedade: Para leitura e interpretação correta dos exames citopatológicos é necessário que o esfregaço citológico seja ideal e satisfatório. O MS recomenda que este índice não exceda 5% do total de exames realizados. De todos os laboratórios avaliados apenas um ultrapassou esse parâmetro, com percentual de 15,95%, sendo a principal causa o dessecamento da amostra, que está relacionado à coleta e fixação do material (KOSS; GOMPEL, 2006).¹⁰ O índice de insatisfatoriedade médio de SP foi 0,89%, sendo as principais causas o dessecamento (36,82%), piócitos (17,78%) e esfregaços hipocelulares (15,93%).

Os artefatos de dessecamento da amostra ocorrem por falha na fixação do material no momento da coleta, sendo recomendado orientação e capacitação dos profissionais responsáveis. A insatisfatoriedade por piócitos pode ocorrer devido a processo inflamatório agudo intenso, nestes casos é recomendada a repetição do exame após tratamento. (BRASIL, 2013b).¹¹ A hipocelularidade pode ocorrer devido à falha ou dificuldade na coleta, comum em mulheres pós-menopausa. Nestes casos é importante a capacitação periódica dos profissionais que realizam a coleta do material e em alguns casos, a estrogenização da paciente pode refletir em melhora da representatividade celular. Lâminas insatisfatórias devem ser repetidas, o que reflete um custo para o sistema de saúde e um desgaste para a paciente (BRASIL, 2013b, 2016a).^{11, 7} Dessa forma, faz-se necessário o aperfeiçoamento e capacitação contínua dos profissionais, especialmente para o laboratório que ultrapassou os 5% recomendados pelo MS (COSTA et al., 2021).¹²

Representatividade da JEC: A junção escamocolunar (JEC) corresponde à região de transição entre o epitélio escamoso e o epitélio colunar. É nela que, na grande maioria dos casos, se inicia a colonização pelo HPV, favorecendo o desenvolvimento de lesões precursoras e neoplasias. Foi verificado que 54,85% dos exames realizados no estado em 2019 apresentaram representatividade da JEC. Tal índice é inferior ao percentual (65,3%) encontrado por MAGALHÃES et al. (2020) em Cascavel (PR).¹³ Já JAKOBCZYNSKI et al. (2018), verificaram que, após capacitação dos profissionais responsáveis pela realização da coleta, a representatividade da JEC chegou a 85,03%. Sendo assim, sugere-se que seja implementada a educação profissional continuada, a fim de obter amostras cada vez mais representativas. ¹⁴

Índice de positividade (IP): o IP médio do estado foi de 2,93%, bem próximo ao limite inferior considerado pelo MS. A análise individual dos laboratórios revelou índices entre 0% e 25,65%. Tais variações podem ser decorrentes de laboratórios com baixa escala de produção, preenchimento incorreto do SISCAN ou ainda, em laboratórios de referência secundária em patologia cervical, visto que estes recebem os exames suspeitos para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2016a, 2016b; JONES, 1995; SARTORI, 2016).^{4, 8, 15, 16}

Índice de ASC: Observando os indicadores relacionados às ASC, verificou-se que o índice ASC/satisfatórios foi de 1,80%; o índice ASC/alterados foi de 61,51% e a razão ASC/SIL foi 1,90. A análise conjunta dos resultados nos permite observar que apesar de um pequeno aumento dos ASC em relação aos exames alterados, os outros índices encontram-se equilibrados, evidenciando que as ASC não foram superestimadas no estado.

A análise individual demonstrou que três laboratórios ultrapassaram a recomendação do MS para o índice ASC/satisfatórios. Um deles ainda ultrapassou os parâmetros para os demais índices de ASC, sendo recomendada a capacitação continuada destes profissionais contemplando a revisão dos critérios diagnósticos de ASC para adequação dos indicadores de atipias (IARC, 2005).¹⁷ Outro laboratório que extrapolou o índice ASC/satisfatórios, trata-se de um prestador de serviço de referência secundária. Seu índice elevado de ASC/satisfatório foi compensado pelo índice ASC/alterados e razão ASC/SIL, o que significa que apesar do elevado número de casos de atipias, a frequência de lesões também é elevada, equilibrando os indicadores. O terceiro laboratório que ultrapassou as recomendações para ASC/satisfatórios e ASC/alterados manteve a razão ASC/SIL adequada, que pode ser justificado por ele utilizar a citologia em meio líquido em sua rotina. Segundo STABILE et al. (2012) o desempenho diagnóstico da citologia em meio líquido é superior quando comparado com a citologia convencional, o que poderia justificar o elevado número de alterações.¹⁸

Percentual de HSIL: esse índice representa a capacidade dos profissionais de detectar as lesões consideradas verdadeiramente precursoras do câncer cervical, visto que são as que possuem maior potencial de progressão para a doença. Países com rastreio considerado bem-sucedido apresentam elevados percentuais de lesões de alto grau (HSIL) e consequente diminuição das taxas de incidência e de mortalidade do câncer do colo uterino (BRASIL, 2016a; CORREA et al., 2012).^4,19 Verificou-se que grande parte dos laboratórios apresentou índice de HSIL abaixo do recomendado, assim como o percentual médio de SP se manteve inferior ao recomendado (0,26%). Tal fato sugere um déficit na capacidade de detecção das lesões precursoras do câncer do colo do útero, o que pode gerar futuramente altas taxas de incidência de câncer cervical (BRASIL, 2016b).⁸ ÁZARA et al. (2014) evidenciam a importância de se realizar o monitoramento externo de qualidade, que além de avaliar o desempenho dos laboratórios, auxilia na melhoria dos indicadores.²⁰

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo nos permitiu verificar que um dos pontos de dificuldade do programa de rastreamento brasileiro é a unificação de dados, tanto da rede pública quanto da rede privada de saúde, para se conhecer as taxas mais próximas ao real de incidência da doença. Conforme demonstrado neste estudo, apenas metade dos laboratórios da rede pública aderiu à utilização do SISCAN, sendo uma limitação do estudo, pois os dados disponíveis correspondem apenas a esta porção que utiliza. Ainda que metade dos laboratórios utilize o SISCAN, constatamos que muitos deles o utilizam apenas com o intuito de faturamento e não inserem no sistema os dados reais de diagnóstico das pacientes, emitindo seus laudos em programas internos do laboratório. Destacamos que o preenchimento correto do sistema é fundamental para as bases de dados nacionais, pois dessa forma seria possível compilar dados, traçar um panorama do estado, aprimorar o acompanhamento e seguimento das pacientes, além de permitir o desenvolvimento de estudos como este, para identificar quais são os pontos que necessitam de intensificação de ações de melhoria e reciclagem de profissionais.

            Considerando os dados obtidos, observou-se que o índice de positividade e o índice de HSIL foram inferiores ao recomendado, demonstrando que a maioria dos laboratórios apresentou baixo desempenho no rastreamento do cervical. Diante disso, fica evidente a importância de reforçar ou implementar ferramentas de monitoramento interno e externo da qualidade (MIQ e MEQ) nos laboratórios, para que os erros e dificuldades, tanto na fase pré-analítica quanto na fase analítica, sejam detectados e, a partir disso, aplicar medidas corretivas, como cursos de reciclagem periódicos e programas de capacitação profissional, com intuito de melhorar a qualidade dos exames realizados, reduzir os resultados falso-negativos, aumentar a confiabilidade do rastreio e consequentemente garantir o sucesso da prevenção do câncer do colo uterino, através do programa de rastreamento.

REFERÊNCIAS  

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11. BRASIL, M. DA S. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2. ed. Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Básica CONTROLE, 2013b.

12. COSTA, M. C. O. et al. Fatores que provocam resultados falso-negativos nos exames de citologia oncótica: uma revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 10, n. 10, p. e361101019079, 2021.

13. MAGALHÃES, J. C. et al. Avaliação dos indicadores de qualidade dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em um município do Paraná, Brasil. ornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 56, p. 1–7, 2020.

14. JAKOBCZYNSKI, J. et al. Training of health professionals and its impact on the trace of precursoring injuries of the uterine column cancer. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 50, n. 1, 2018.

15. JONES, B. A. Rescreening in gynecologic cytology. Rescreening of 3762 previous cases for current high-grade squamous intraepithelial lesions and carcinoma–a College of American Pathologists Q-Probes study of 312 institutions. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, v. 119, n. 12, p. 1097–103, 1995.

16. SARTORI, M. C. DA S. Avaliação da qualidade do sistema de informação do câncer do colo do útero (SISCOLO/SISCAN). 2016.

17. IARC, I. A. FOR R. ON C. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC, Internacional Agency for Research on Cancer, 2005.

18. STABILE, S. A. B. et al. Estudo comparativo dos resultados obtidos pela citologia oncótica cérvico-vaginal convencional e pela citologia em meio líquido. Rev Einstein, v. 10, n. 4, p. 466–472, 2012.

19. CORREA, M. DA S. et al. Cobertura e adequação do exame citopatológico de colo uterino em estados das regiões sul e nordeste do Brasil. Cadernos de Saude Publica, v. 28, n. 12, p. 2257–2266, 2012.

20. ÁZARA, C. Z. S. et al. Avaliação do Indicadores da Qualidade dos Exames Citopatológicos do Colo do Útero de Laboratórios Privados do Estado de Goiás Credenciados pelo Sistema Único de Saúde. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, n. 4, p. 295–303, 2014.

Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Thainá Siqueira de Carvalho¹; Daniela Etlinger-Colonelli²; Sandra Lorente²

¹Biomédica e estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NAP – IAL; E-mail: [email protected]

²Docente/pesquisador do Depto. de Anatomia Patológica – NAP – IAL.

O câncer do colo do útero ainda permanece como uma importante causa de morte na população feminina. No Brasil, o exame de Papanicolaou deve ser realizado em mulheres na faixa dos 25 a 64 anos como teste de rastreamento. Durante a pandemia de COVID-19, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) recomendou o adiamento dos serviços de rastreio. O objetivo deste estudo foi descrever os dados de rastreio citopatológico entre 2016 e 2021 disponibilizados pelo departamento de informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). O total de exames citopatológicos disponibilizados em 2016, 2017, 2018, 2019, 2020 e 2021 foi respectivamente: 5.507.311; 6.358.074; 6.862.217; 7.075.767; 4.003.199; 4.052.256. O total de exames por mulheres abaixo dos 25 anos foi de respectivamente: 841.541; 941.727; 995.887; 989.452; 529.592; 520.989. Em mulheres dos 25 aos 64 foi de respectivamente: 4.349.237; 5.056.497; 5.482.483; 5.692.118; 3.263.620; 3.340.303. Em mulheres acima dos 64 anos o total de exames por ano foi: 316.533; 359.850; 383.847; 394.197; 209.987; 190.964. Já o total de lesões detectadas por ano foi de respectivamente 138.198; 159.357; 187.580; 208.670; 132.804; 136.177. O período de pandemia afetou a quantidade de exames disponibilizados pelo DATASUS e foi observada diminuição na quantidade de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas detectadas. Mulheres com idade fora da recomendação de rastreamento continuaram realizando exames citopatológicos, ainda que em menor quantidade.

Palavras-chave: detecção precoce de câncer; neoplasias do colo do útero; pandemia COVID-19; teste de Papanicolaou.

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero é o terceiro mais incidente na população brasileira feminina e a quarta causa de morte de mulheres com câncer. Estima-se que no Brasil em 2020 ocorreram 16.710 novos casos e 6.596 mortes em 2019 (INCA, 2021a)¹. Mundialmente, são estimados 530.000 novos casos e 275.000 mortes (OLUSOLA, P; BANERJEE, H.N.; PHILLEY, J.V; DASGUPTA, 2019)². Esta neoplasia está relacionada com a infecção persistente pelo Papilomavírus humano (HPV) de alto risco (HU; MA, 2018)³ associada a outros fatores, como início precoce da vida sexual, tabagismo, uso prolongado de anticoncepcionais orais, imunidade entre outros (INCA, 2021a)¹. De acordo com o grau da doença, as lesões pré-cancerosas são classificadas como lesões de baixo grau (LSIL), que têm maior taxa de regressão espontânea e lesões de alto grau (HSIL), que têm maior probabilidade de evoluírem para carcinoma (SAWAYA; HUCHKO, 2017; SELLORS; SANKARANARAYANAN; OPAS, 2004)^4,5.

O período entre a infecção e o desenvolvimento do carcinoma cervical é cerca de 10 a 15 anos, criando uma janela de oportunidade para a detecção precoce das lesões pré-cancerosas através de programas de rastreio (JOHNSON et al., 2019; MAURA et al., 2018)^6,7. O exame de Papanicolaou é a metodologia utilizada pelo Sistema Público de Saúde (SUS) brasileiro para detecção precoce da doença, devendo ser realizado periodicamente pela população feminina com 25 a 64 anos. Além disso, conforme as diretrizes brasileiras, mulheres com citologia anterior classificada como atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US) ou LSIL realizam o exame citopatológico com intervalo de seis meses a um ano por motivo de repetição e mulheres com atipias de células escamosas não sendo possível excluir lesão de alto grau (ASC-H), HSIL, carcinoma de células escamosas (CCE), células glandulares atípicas (AGC), adenocarcinoma in situ (AIS), adenocarcinoma invasor (AI), atipias de origem indefinida (AOI), e outras neoplasias, com biópsia negativa ou de LSIL, realizam o exame citopatológico após seis meses por motivo de seguimento (INCA, 2016)⁸. Entretanto, no contexto da pandemia da COVID-19 a partir de 2020, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) emitiu uma nota técnica orientando o adiamento do exame de Papanicolaou em mulheres sem suspeita de malignidade e o desencorajamento de práticas de rastreamento em mulheres fora da população alvo (INCA, 2020)⁹.

Como resultado da suspensão temporária do rastreio e atraso na execução das condutas de seguimento de lesões previamente diagnosticadas, alguns estudos alertam sobre a possibilidade de aumento de ocorrência de lesões avançadas e de câncer nos próximos anos (CASTANON et al., 2021; WENTZENSEN; CLARKE; PERKINS, 2021)^10,11. Assim sendo, devido a importância do câncer do colo do útero na saúde pública e da relevância do exame de Papanicolaou como estratégia de rastreio, este trabalho teve como objetivo descrever os dados de rastreio citopatológico entre os anos de 2016 e 2021 disponibilizados pela plataforma do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a fim de melhor compreender o impacto da pandemia no rastreamento durante esse período.

MATERIAL E MÉTODOS

Os dados de rastreamento foram extraídos do DATASUS Tabnet, uma plataforma online que disponibiliza informações sobre dados epidemiológicos, demográficos etc. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021)¹². Exames citopatológicos realizados pelo SUS são registrados em dois principais sistemas: SISCAN (Sistema de Informação do Câncer) uma plataforma on-line; e SISCOLO (Sistema de Informação do Controle do Câncer do Colo do Útero). O DATASUS disponibiliza apenas os dados de exames registrados no SISCAN. Sendo assim, não foi possível incluir a totalidade de exames citopatológicos realizados pelo sistema público no período estudado. Os dados dos exames foram pesquisados segundo os critérios: população feminina rastreada entre janeiro de 2016 e setembro de 2021, população rastreada por região; motivo do exame; atipias escamosas, glandulares e outras atipias (entre janeiro de 2016 a setembro de 2021).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A tabela 1 mostra a quantidade dos exames citopatológicos registrados no SISCAN e obtidos pela plataforma DATASUS. É importante ressaltar que os dados de 2021 estão incompletos já que só foi possível coletá-los até setembro. Em 2020 houve redução acentuada na quantidade de exames realizados por motivo de rastreamento. Entretanto, observa-se maior proporção de exames realizados por motivo de repetição e parece não ter havido redução na proporção em exames realizados por motivo de seguimento em relação aos demais anos. Esse perfil provavelmente foi delineado sob influência da nota técnica emitida pelo INCA, que recomendou o adiamento do exame de Papanicolaou (INCA, 2020)⁹. Além disso, o medo de contrair a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 nas unidades de saúde tornou as pacientes elegíveis receosas em procurar os serviços de saúde para realizar o rastreamento (BASU et al., 2021)¹³. A tabela 1 também indica tendência de aumento de testes citopatológicos em 2021, podendo refletir um processo de retomada no rastreio citopatológico.

Na distribuição dos exames por faixa etária foi observada a realização do rastreio em meninas com idade igual ou abaixo dos 14 anos. Por ser uma doença de evolução lenta e com baixa incidência em mulheres abaixo dos 25 anos levanta-se o questionamento da necessidade e dos motivos que levam à execução do rastreio do câncer cervical em uma população tão jovem (SAWAYA; HUCHKO, 2017; DECEW et al., 2013)^4,14. Uma hipótese seria o caráter oportunista do rastreio citopatológico no Brasil, motivando a realização do exame por outros objetivos que não necessariamente o rastreio do câncer (INCA, 2016)⁸. Um estudo publicado em 2021 na França avaliou a realização do rastreio em mulheres abaixo dos 25 anos através de um banco de dados epidemiológico. O estudo concluiu que a execução do rastreamento em idades precoces resulta em intervenções desnecessárias e traz poucos benefícios na detecção de lesões pré-neoplásicas em uma população com baixa incidência para esse câncer (MIGNOT et al., 2021)¹⁵. De forma semelhante, Campaner e Fernandes (2021)¹⁶ demonstraram que apesar da alta prevalência de citologias anormais em mulheres de até 24 anos, a maior parte desses exames correspondeu a lesões de baixo grau. Portanto, o rastreio em mulheres e meninas abaixo dessa faixa etária pode trazer poucos benefícios na detecção do câncer cervical e resultar em intervenções excessivas que podem afetar a vida reprodutiva dessas jovens. Todas as regiões apresentaram menor registro de exames cadastrados no DATASUS em 2020 em relação aos anos anteriores, conforme mostrado na tabela 1.

Os dados da tabela 2 mostram que em comparação aos anos anteriores, no ano de 2020 foram detectados menor número de lesões, porém as frequências de lesões parecem ter tido um aumento discreto. Isso pode ter ocorrido pelo fato de que a quantidade de mulheres que realizaram exame citopatológico por motivo de rastreamento ter diminuído em maior proporção do que os exames realizados por motivo de repetição em relação aos demais anos. A história natural do câncer do colo do útero se caracteriza por um longo período de ocorrência de lesões precursoras assintomáticas com altas taxas de regressão espontânea, justificando o início do rastreio na fase adulta (SELLORS; SANKARANARAYANAN; OPAS, 2004; INCA, 2016)^5,8. Considerando isso, apesar da diminuição da quantidade de atipias e lesões detectadas no período avaliado por este estudo, o adiamento temporário da realização do rastreio em mulheres mais jovens ou com lesões menos graves (ASC-US, LSIL e AGC) pode não prejudicar essas mulheres. Entretanto, serão necessários mais estudos para avaliar se esta redução irá se refletir em aumento de casos de câncer do colo uterino nos próximos anos. Segundo o INCA, regiões norte e nordeste têm as menores taxas de cobertura e alta mortalidade pelo câncer do colo do útero, portanto devem-se reforçar as políticas de rastreio em regiões com baixa cobertura, pois nesses locais a população feminina pode ter mais risco de não ter suas lesões pré-neoplásicas detectadas precocemente (INCA, 2021b)¹⁷.

CONCLUSÃO

O período de pandemia afetou a quantidade de exames realizados pelo SUS e disponibilizados pelo DATASUS. A redução de ocorreu principalmente pelo por motivo de rastreamento e em termos de proporção observou-se maior frequência de mulheres que realizaram citologia por motivo de repetição e frequência semelhante aos demais anos por motivo de seguimento. Houve diminuição na quantidade de lesões pré-neoplásicas detectadas. Mulheres com idade fora da recomendação de rastreamento continuaram a realizar exames citopatológicos, ainda que em menor quantidade mesmo durante a pandemia.

REFERÊNCIAS

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5. SELLORS, J. W.; SANKARANARAYANAN, RENGASWAMY.; OPAS. Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical: manual para principiantes. [s.l.] Centro Internacional de Pesquisas sobre o Câncer, 2004.

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8.INCA. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2ª edição revista, ampliada e atualizada. 2. ed., 2016.

9.INCA. Diretrizes para adiamento de diagnóstico de cancer (março), mar. 2020. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/deteccao-precoce-de-cancer-durante-pandemia-de-covid-19>. Acesso em: 4 out. 2021.

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16. CAMPANER, A. B.; FERNANDES, G. L. Cervical Cancer Screening of Adolescents and Young Women: Further Evidence Shows a Lack of Clinical Value. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, v. 34, n. 1, p. 6–11, 1 fev. 2021.

17. INCA. Mortalidade Câncer do Colo do Útero, out. 2021b. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/dados-e-numeros/mortalidade>. Acesso em: 12 dez. 2021.

Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Gustavo de Castro Luiz¹; Gabriel Manzi Oliboni²; Mirian Rando Araujo³; Lucas Xavier Bonfietti⁴;

¹Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública em andamento – Núcleo de Micologia – Instituto Adolfo Lutz; E-mail: [email protected]

² Mestrando – Coordenadoria de Controle de Doenças – CCD – Núcleo de Micologia – Instituto Adolfo Lutz

³Biologista – Núcleo de Micologia – Instituto Adolfo Lutz.

⁴Docente/Pesquisador Científico – Núcleo de Micologia – Instituto Adolfo Lutz

Resumo: Nas últimas décadas os fungos microscópicos emergiram como patógenos primários e com a introdução de novas classes de antifúngicos, adoção de medidas profiláticas tem provocado uma mudança nos perfis de espécies de leveduras que causam infecções em seres humanos.  Essas novas espécies de leveduras consideradas emergentes e reemergentes estão sendo cada vez mais comuns. O objetivo deste trabalho foi descrever os perfis de suscetibilidade aos principais antifúngicos utilizados na prática clínica em espécies de leveduras menos comuns/emergentes diagnosticadas no Núcleo de Micologia do Instituto Adolfo Lutz entre o período de novembro de 2020 a agosto de 2021. A identificação das espécies foi feita utilizando método de proteômica MALDI-TOF-MS e realizado o teste de sensibilidade antifúngica em microdiluição em caldo com fluconazol, micafungina, voriconazol, anidulafungina e anfotericina B por método de referencia AFST EUCAST 7.3.2. Ao todo foram selecionadas 35 amostras, totalizando 17 espécies diferentes do gênero Candida, Trichosporon, Wickerhamomyces, Saccharomyces e Rhodotorula e outros. A maioria dos isolados mostrou ser suscetível aos antifúgicos testados. Contudo, três isolados do complexo Candida haemulonii apresentou resistência ao voriconazol, fluconazol e anfotericina B. Os 3 isolados do gênero Rhodotorula apresentaram resistência cruzada ao fluconazol e voriconazol. A incidência das infecções fúngicas tem aumentado nos últimos anos, por isso existe a necessidade da utilização de metodologias que permitam uma identificação rápida e precisa tanto das espécies quando dos perfis de sensibilidade antifúngica com finalidade de auxiliar no tratamento e manejo dessas infecções.

Palavras–chave: Identificação; Perfis de sensibilidade antifúngica; Infecções fúngicas

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas os fungos emergiram como patógenos primários e/ou oportunistas e se estabeleceram como causadores de infecções de alta morbidade, principalmente em indivíduos imunossuprimidos (ENOCH, D. A.; LUDLAM, H. A.; BROWN, N. M. 2006). A partir da década de 1980, uma maior atenção tem sido dada ao diagnóstico de infecções ocasionadas por fungos devido ao surgimento de fatores de risco como as consequências ocasionadas pelo desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), maior tempo de internação de pacientes e até mesmo o aumento do uso de procedimentos invasivos (ELLIS, D. et al. 2000).

Apesar de poucas classes de antifúngicos disponíveis, os mais utilizados nos tratamentos de infecções fúngicas invasivas são triazóis, equinocandinas e poliênicos que possuem diferentes espectros de ação. Porém, acredita-se que o uso prolongado e indiscriminado destes fármacos para profilaxia e tratamento empírico induz a resistência a antifúngicos ocasionando falha terapêutica, além de possível seleção de espécies emergentes e reemergentes potencialmente resistentes aos antifúngicos utilizados no tratamento clínico (COLOMBO, A. L.; JÚNIOR, J. N.; GUINEA, J. 2017; TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM, F. 2015).

A vigilância da resistência dos isolados de levedura é essencial para definir tendências, fornecer informações necessárias para estudos epidemiológicos e laboratoriais com finalidade de auxiliar o tratamento e o manejo dessas infecções que apresentam alta mortalidade (ELLIS, D. et al. 2000).

Desse modo, esse trabalho buscou descrever os perfis de suscetibilidade aos principais antifúngicos utilizados na prática clínica em espécies de leveduras menos comuns diagnosticadas no Núcleo de Micologia (NM) do Instituto Adolfo Lutz – São Paulo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudadas 35 isolados de espécies de leveduras menos comuns na rotina laboratorial, excluindo o complexo C. albicans, complexo C. parapsilosis, complexo C. glabrata, C. tropicalis e C. krusei. Esses agentes foram identificados no laboratório do NM no período de novembro de 2020 a agosto de 2021, oriundos de hospitais do estado de São Paulo, provenientes de diversos materiais biológicos humanos: urina, sangue, líquido cefalorraquidiano, lavado broncoalveolar, secreção brônquica, secreção traqueal, escarro, abscesso e biópsia.

As amostras foram recuperadas da micoteca do NM e repicadas em ágar Sabouraud com cloranfenicol, incubadas a 30°C no período de 24 a 72 horas, para garantir a viabilidade das leveduras. Após o repique inicial as amostras foram plaqueadas em ágar cromogênico, para garantir que não houve contaminação nem mistura entre mais de um microrganismo.

Por fim, foi realizado o repique das amostras em ágar Sabouraud com cloranfenicol para a identificação pela técnica do MALDI-TOF-MS (Bruker, Massachusetts, EUA) e no ágar Sabouraud sem cloranfenicol para realização do Teste de Sensibilidade aos antifúngicos.

Para realização do método MALDI TOF MS que consiste na análise proteômica por Espectrometria de Massa e Tempo de Voo, a cultura do isolado fúngico deve ser recente, sido realizada 24 horas antes. Com a utilização de uma alça descartável, uma pequena porção da colônia foi colocada no orifício (spot)da placa de platina específica para o equipamento MALDI-TOF MS, no caso, Bruker Daltonics Microflex. Em seguida, a extração proteica foi realizada com duas aplicações de aplicado 1 μL de ácido fórmico a 70%  com o intervalo de 15 minutos de secagem entre elas. Após a secagem foi adicionado 1 μL de matriz HCCA (α-Cyano-4-hydroxycinnamic acid), após a secagem da matriz, a placa foi levada para o equipamento para a realização da análise. O equipamento atribui uma pontuação (score) que varia de 0.000 até 3.000. Sendo de 0.000 a 1.699 sem identificação possível; de 1.700 a 1.999 identificação de gênero; de 2.000 a 2.299 uma identificação confiável do gênero e uma possível identificação de espécie; de 2.300 a 3.000 altamente provável identificação de espécie (PASTERNAK, J. 2012).

O preparo das placas de antifúngicos seguiu os procedimentos prescritos pelo documento E.DEF 7.3.2, 2020 – Teste de Microdiluição em caldo para leveduras do Comitê Europeu – EUCAST (ARENDRUP, M. C. et al. 2020). Sendo utilizados os seguintes antifúngicos: fluconazol, voriconazol, micafungina, anidulafungina e anfotericina B.

Para a realização dos testes de suscetibilidade aos antifúngicos (TSA), foi realizado um repique recente das amostras (24 horas). Em cada placa é possível testar oito amostras, porém as últimas duas fileiras da placa foram adicionadas as cepas padrão Candida krusei (ATCC 6258) e Candida parapsilosis (ATCC 22019) como controle de qualidade e para validação do método. Durante o processo as placas de anfotericina B são protegidas da luz devido à fotossensibilidade deste antifúngico. Assim, as placas contendo os antifúngicos foram retiradas do congelador -70 para realização do TSA.

Em um reservatório estéril para soluções em “v” foi adicionado o meio RPMI 1640 e com a utilização da pipeta multicanal foi pipetado 200µl na primeira coluna e 100µl na décima segunda coluna de todas as placas.

Em um tubo de ensaio contendo 5ml de solução salina foi realizada uma suspensão fúngica na escala 0,5 de Mcfarland, condizente com 1×10⁶ UFC/mL (unidade formadora de colônia). Em um segundo tubo, contendo 9 mL de RPMI 1640,  foi adicionado 1 ml deste inóculo,  totalizando 10 mL.

A solução foi colocada em um novo recipiente estéril em “v”, sendo um para cada amostra, e com a pipeta multicanal, foi adicionado 100µl do inóculo nos poços de 2 a 12, sendo uma linha para cada amostra. Ao fim do processo as placas foram levadas para a estufa a 30ºC e mantidas por até 24 horas até ser realizada a leitura e determinação da concentração inibitória mínima (MIC – minimum inhibitory concentration).

Desse modo, devido à ausência de pontos de corte clínicos (breakpoints) para as cepas utilizadas nesse trabalho, foram utilizados pontos de corte epidemiológicos (ECOF) para analisar os resultados de TSA, sendo determinado isolados selvagens que apresentam valores abaixo ou igual o ECOF e não-selvagens, que apresentam valores acima do ECOF, (RODRIGUES, D. K. B. et al. 2021). As interpretações segundo espécies e antifúngicos estão descritos na Tabela 1.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Das 35 amostras recuperadas, foram confirmadas 17 diferentes espécies de leveduras, das quais, o gênero Candida foi o mais comum, representando 60% (21/35) das amostras. Outros agentes como Trichosporon, Wickerhamomyces, Saccharomyces e Rhodotorula, aparecem em menor quantidade. A Tabela 02 apresenta os resultados das concentrações inibitórias mínimas (MIC) dos antifúngicos e a identificação proteômica em dois testes no MALDI-TOF MSpara garantir um resultado mais seguro.

Tabela 2 – Resultado do Teste de Sensibilidade Antifúngica (TSA) utilizando fluconazol, micafungina, voriconazol, anidulafungina, anfotericina B.

Nº	Identificação	FCZ	MCF	VRZ	AND	AMB
01	Kodamaea ohmeri	8 mg/L	0,25 mg/L	0,03 mg/L	0,5 mg/L	1 mg/L
02	Candida duobushaemulonii	64 mg/L	0,12 mg/L	0,015 mg/L	0,5 mg/L	4 mg/L
03	Candida guilliermondii	32 mg/L	1 mg/L	4 mg/L	1 mg/L	1 mg/L
04	Candida guilliermondii	2 mg/L	0,25 mg/L	0,015 mg/L	0,25 mg/L	1 mg/L
05	Geotrichum capitatum	1 mg/L	0,25 mg/L	0,06 mg/L	1 mg/L	2 mg/L
06	Candida norvegensis	2 mg/L	0,12 mg/L	0,12 mg/L	0,12 mg/L	2 mg/L
07	Trichosporon asahii	4 mg/L	>8 mg/L	0,03 mg/L	>8 mg/L	2 mg/L
08	Rhodotorula spp	>64 mg/L	>8 mg/L	2 mg/L	>8 mg/L	1 mg/L
09	Candida kefyr	0,5 mg/L	0,03 mg/L	0,015 mg/L	0,06 mg/L	0,25 mg/L
10	Candida kefyr	0,5 mg/L	0,12 mg/L	0,015 mg/L	0,12 mg/L	2 mg/L
11	Candida kefyr	0,5 mg/L	0,25 mg/L	0,015 mg/L	0,25 mg/L	1 mg/L
12	Candida lusitaniae	1 mg/L	0,25 mg/L	0,015 mg/L	0,5 mg/L	1 mg/L
13	Candida lipolytica	0,5 mg/L	0,06 mg/L	0,015 mg/L	0,06 mg/L	2 mg/L
14	Candida lusitaniae	0,5 mg/L	0,12 mg/L	0,03 mg/L	0,5 mg/L	0,5 mg/L
15	Geotrichum capitatum	2 mg/L	1 mg/L	0,25 mg/L	2 mg/L	2 mg/L
16	Candida dubliniensis	0,25 mg/L	0,06 mg/L	>8 mg/L	0,25 mg/L	0,5 mg/L
17	Candida lusitaniae	0,25 mg/L	0,25 mg/L	0,03 mg/L	0,25 mg/L	1 mg/L
18	Candida lusitaniae	0,5 mg/L	0,25 mg/L	0,06 mg/L	0,12 mg/L	1 mg/L
19	Saccharomyces cerevisiae	0,25 mg/L	0,25 mg/L	0,12 mg/L	0,5 mg/L	2 mg/L
20	Candida guilliermondii	2 mg/L	1 mg/L	0,06 mg/L	4 mg/L	1 mg/L
21	Trichosporon asahii	2 mg/L	>8 mg/L	0,06 mg/L	8 mg/L	2 mg/L
22	Wickerhamomyces anomalus	64 mg/L	0,06 mg/L	4 mg/L	0,03 mg/L	1 mg/L
23	Trichosporon japonicum	2 mg/L	>8 mg/L	0,06 mg/L	8 mg/L	>8 mg/L
24	Candida dubliniensis	0,25 mg/L	0,03 mg/L	0,12 mg/L	0,25 mg/L	0,5 mg/L
25	Trichosporon asahii	4 mg/L	>8 mg/L	0,06 mg/L	4 mg/L	1 mg/L
26	Candida Kefyr	0,25 mg/L	0,12 mg/L	0,03 mg/L	0,25 mg/L	1 mg/L
27	Rhodotorula mucilaginosa	>64 mg/L	>8 mg/L	1 mg/L	>8 mg/L	0,5 mg/L
28	Candida duobushaemulonii	2 mg/L	0,12 mg/L	2 mg/L	0,25 mg/L	8 mg/L
29	Candida intermedia	1 mg/L	0,12 mg/L	>8 mg/L	0,12 mg/L	0,5 mg/L
30	Saccharomyces cerevisiae	0,5 mg/L	0,25 mg/L	0,06 mg/L	0,25 mg/L	2 mg/L
31	Candida kefyr	0,25 mg/L	0,12 mg/L	0,03 mg/L	0,25 mg/L	2 mg/L
32	Candida norvegensis	8 mg/L	0,12 mg/L	0,12 mg/L	0,25 mg/L	1 mg/L
33	Wickerhamomyces anomalus	2 mg/L	0,03 mg/L	0,12 mg/L	0,03 mg/L	1 mg/L
34	Candida haemulonii	>64 mg/L	0,06 mg/L	8 mg/L	0,25 mg/L	2 mg/L
35	Rhodotorula mucilaginosa	>64 mg/L	>8 mg/L	1 mg/L	>8 mg/L	0,5 mg/L

FCZ, fluconazol;MCF,  micafungina; VCZ, voriconazol; AND, anidulafungina; AMB, anfotericina B

É válido ressaltar que na ausência de estudos de farmacocinética e farmacodinâmica para caracterizar as cepas em sensíveis e resistentes a partir de pontos de cortes clínicos pode ser utilizado pontos de cortes epidemiológicos que permitem categorizar as cepas em selvagens e não-selvagens. Cepas consideradas selvagens são aquelas que provavelmente não possuem nenhum mecanismo de resistência ativado (ESPINEL-INGROFF, A; TURNIDGE, J. 2016).

Apenas um isolado de Candida guilliermondii (33,3%)(amostra 3) foi classificado como não-selvagem, por apresentar MICs de 32mg/L para fluconazol e 4mg/L voriconazol (LI, M. C. et al 2021). Os quatro isolados de Candida lusitanie foram consideradas cepas selvagens, apresentando baixos MICs para os 5 antifúngicos, dados semelhantes a outros estudos sobre esse agente . Os dois isolados de Candida dubliniensis apresentaram MICs baixos para anidulafungina (ambos com 0,25mg/L), sendo que um deles (amostra 16) apresentou MIC elevado para o antifúngico voriconazol (>8mg/L) (PFALLER, M. A.; DIEKEMA, D. J. 2012; LI, M. C. et al 2021).

Os cincos isolados de Candida kefyr foram considerados selvagens, apresentando valores de MICs abaixo do ECOF, dados similares foram observados por outros autores. (PFALLER et. al.,  2012; ).

Apesar de não possuírem publicações sobre pontos de cortes clínicos e nem pontos de corte epidemiológicos do complexo Candida haemulonii, os MICs foram considerados altos quando comparados com outras espécies Candida. Contudo, já é conhecido que as espécie do complexo Candida haemulonii possuem resistência a um grande número antifúngicos utilizados na prática clínica (COLOMBO, A. L.; JÚNIOR, J. N.; GUINEA, J, 2017; BEN-AMI, R. et al 2017; KHAN, Z. U. et al. 2007). Dois isolados de Candida duobushaemulonii apresentaram menor sensibilidade para os antifúngicos voriconazol, fluconazol e anfotericina B. Sendo que um deles apresentou alto valor de MIC para fluconazol (64 mg/L) e anfotericina B (4 mg/L) e o outro para voriconazol (2 mg/L) e anfotericina B (8 mg/L).

O isolado de Candida haemulonii stricto sensu se destacou por apresentar multirresistência – resistência a mais de uma classe de antifúngicos – e resistência cruzada – resistência a mais de um antifúngico da mesma classe -, esse isolado apresentou MICs altos para fluconazol, maior que 64 mg/L; voriconazol, 8 mg/L e anfotericina B, 2 mg/L.

Outros autores têm demonstrado a importância dessas espécies devido ao aumento de casos de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e também pelos altos índices de resistência clínica e in vitro aos principais antifúngicos utilizados para o tratamento. (RODRIGUES, D. K. B. et al. 2021; LI, M. C. et al. 2021; COLOMBO, A. L.; JÚNIOR, J. N.; GUINEA, J, 2017; BEN-AMI, R. et al. 2017)

O gênero Rhodotorula foi o que apresentou maior resistência aos antifúngicos da classe dos triazóis analisados voriconazol e fluconazol confirmando resultados descritos em outros trabalhos ao redor do mundo. (GHARAGHANI, M.; TAGHIPOUR, S.; ZAREI MAHMOUDABADI, 2020; MICELI, M. H.; DÍAZ, J. A.; LEE, S. A., 2011; FERA, M. T.; LA CAMERA, E.; DE SARRO. 2009).

CONCLUSÕES

O método de proteômica MALDI TOF MS apresentou resultados rápidos e acurados e foi capaz de identificar espécies raras, demonstrando ser ferramenta importante no laboratório de micologia médica.

Foram identificadas cepas apresentando resistência cruzada e multirresistência dentre as amostras estudadas, chamando a atenção para a realização da metodologia de referência de microdiluição em caldo para identificar cepas com potencial de resistência aos antifúngicos utilizados na clínica.

O diagnóstico de espécies emergentes, bem como a vigilância dos perfis de resistência desses agentes pode auxiliar o tratamento e manejo dessas infecções que apresentam altas taxas de mortalidade.

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Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Déril Lopes Sugawara¹; Milena Polotto de Santi²

¹Estudante do Curso de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – CLR – IAL – SJRP   E-mail: [email protected]

²Docente/pesquisadora do Núcleo de Ciências Biomédicas – CLR – IAL – SJRP

Resumo: Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, especialmente as infecções causadas por bactérias multirresistentes (MDR). Com o surgimento do vírus SARS-CoV-2, houve um grande aumento de internações em unidades de terapia intensiva por pacientes infectados pelo novo coronavírus, com consequente uso intensivo de antimicrobianos nos mesmos, representando maior risco para a seleção e aumento da disseminação de bactérias MDR. Os carbapenêmicos são drogas beta-lactâmicas de amplo espectro muito utilizadas no tratamento de infecções graves causadas por bacilos Gram-negativos. Apesar do amplo espectro de ação destes antibióticos, tem sido frequente o isolamento de cepas produtoras de enzimas denominadas carbapenemases do tipo NDM, que confere resistência a todos os antibióticos beta-lactâmicos, inclusive os carbapenêmicos. O objetivo deste estudo foi investigar, por meio de levantamento bibliográfico de artigos científicos publicados até setembro de 2021, o impacto da COVID-19 na disseminação das carbapenemases do tipo NDM. Com o levantamento bibliográfico realizado, foi descrito a presença de cepas carreadoras de NDM em pacientes acometidos pela COVID-19 em vários países como a França e a Espanha; também foi relatado um aumento de detecções de bactérias MDR durante a pandemia. Além disso, dois estudos mostraram diminuição da disseminação de bactérias MDR devido à maior preocupação com o cumprimento de medidas de Prevenção e Controle de Infecção (PCI). A literatura científica sugere que a pandemia de COVID-19 pode ter tido um impacto negativo no aumento da resistência aos antimicrobianos e na disseminação de carbapenemases.

Palavras–chave: bactérias multirresistentes; carbapenemases; NDM; SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO

Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou pandemia de COVID-19, doença respiratória viral causada pelo novo coronavírus denominado SARS-CoV-2. Embora a maioria dos pacientes com COVID-19 apresentem sintomas leves, em uma minoria pode haver piora do quadro clínico com manifestações multissistêmicas, cursando com síndrome respiratória aguda com necessidade de longos períodos de internação em unidades de terapia intensiva (DAVID, 2021; SENOK et al., 2021).

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, especialmente as infecções causadas por bactérias multirresistentes (MDR). O surgimento do vírus SARS-CoV-2, somado a utilização intensiva de antibióticos nestes pacientes, representam um risco para a seleção e aumento destas bactérias MDR (SENOK et al., 2021).

Os carbapenêmicos são antibióticos beta-lactâmicos de amplo espectro e constituem uma das únicas alternativas terapêuticas para o tratamento de infecções graves causadas por bactérias multirresistentes, principalmente bacilos Gram-negativos. Entretanto, com a utilização intensiva e indiscriminada dos carbapenêmicos, houve emergência e disseminação de novos mecanismos de resistência, sendo a produção de enzimas denominadas carbapenemases do tipo KPC e NDM, um dos mecanismos de maior importância, pois as mesmas conferem resistência a todos os antibióticos beta-lactâmicos. A presença de cepas produtoras dessas enzimas diminui as opções de tratamento, aumentando o tempo de internação e causando grande impacto na saúde pública (CANTO´N et al., 2020; MOJICA et al., 2021; PERROTTA; PERRINI, 2021).

O objetivo deste estudo foi investigar, por meio de levantamento bibliográfico de artigos científicos, o impacto da COVID-19 na disseminação das carbapenemases do tipo NDM. A importância deste estudo está na pequena quantidade de publicações sobre infecções bacterianas MDR carreadoras de carbapenemases, especialmente NDM, durante a pandemia.

MATERIAL E MÉTODOS

A abordagem metodológica empregou como instrumento a pesquisa exploratória de caráter bibliográfico, de artigos publicados no período de março de 2020 a setembro de 2021, utilizando como base de dados PubMed, Google Acadêmico, LILACS e SciELO. Os unitermos selecionados para a pesquisa, associados ou não, foram: NDM, carbapenemases, carbapenem resistant, metallo-beta-lactamase, healthcare-associated infection, antibiotic resistance, antimicrobial resistance, multi-drug resistance, COVID-19, resistência bacteriana, SARS-CoV-2.

O processo de busca incluiu 46 artigos, portarias e demais investigações baseadas em evidências científicas e/ou de caráter investigativo epidemiológico/operacional.

Os critérios de exclusão foram: testes de eficácia de antimicrobianos e inibidores in vitro, pesquisas veterinárias, biobancos e/ou fora do período deste estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diversos estudos relatam que um grande número de pacientes com COVID-19 foi acometido por infecções secundárias e as bactérias MDR estão entre os principais agentes (DUMITRU et al, 2021; PASCALE et al, 2021; PINTADO et al, 2021; POLLY et al, 2021).

Em um hospital de Nova York, foram detectados isolados produtores de NDM em cinco pacientes internados em UTI por COVID-19, submetidos a procedimentos invasivos, com uso de imunossupressores e exposição excessiva aos antibióticos. Este estudo foi um dos primeiros a relatar isolados produtores de NDM em pacientes com COVID-19 (NORI et al, 2020).

Em um estudo conduzido por Farfour e colaboradores na França, em 2020, isolados de Escherichia coli produtora de NDM-5 foram encontrados em 12 leitos de UTI de pacientes com COVID-19. Já em outro estudo conduzido por Livias e colaboradores no Peru, em 2021, também com pacientes internados por COVID-19, foram detectados diversos isolados carreadores dos genes NDM e CTX-M, os quais até então nunca haviam sido identificados neste hospital peruano.

No Brasil, na cidade de Porto Alegre, em estudo realizado por Perez e colaboradores (2021), observou-se uma alta taxa de resistência por Pseudomonas aeruginosa produtora de NDM-1 durante a pandemia de COVID-19 (PEREZ; CARNIEL; NARVAEZ, 2021).

Na Itália, um estudo epidemiológico realizado com pacientes internados por COVID-19, foi evidenciado que esses pacientes apresentavam um risco aumentado de adquirir cepas produtoras de NDM (PORRETTA et al, 2020).

Em um estudo retrospectivo realizado na Espanha, foi observado um grande aumento nas infecções por bactérias produtoras de carbapenemases ao longo dos anos, principalmente durante 2020, coincidindo com a pandemia de COVID-19. As carbapenemases mais frequentemente encontradas foram OXA, VIM, KPC e principalmente NDM (CANO-MARTÍN et al, 2021).

O’Toole em uma revisão da literatura, Austrália, 2021, observou um aumento da incidência de enterobactérias produtoras de NDM e de A. Baumannii produtora de carbapenemase ao se comparar os períodos pré e pós-pandemia de COVID-19. O aumento no tempo de hospitalização foi apontado como um fator de risco para a aquisição da coinfecção.

Apesar da maioria das pesquisas do presente estudo indicar um crescimento no número de isolados com cepas multirressistentes, alguns estudos indicaram baixa incidência de cepas multirresistentes.

No estudo de Senok e colaboradores, em 2021, foi encontrada baixa ocorrência de coinfecções em pacientes com COVID-19, mesmo com predomínio de bactérias Gram-negativas. Segundo os autores, uma possível explicação para esses achados é devido aos programas de controle antimicrobiano implantados neste hospital, localizado em Umm al-Quwain, Emirados Árabes Unidos.

No estudo retrospectivo de Chamieh e colaboradores, foi relatado o perfil de resistência antimicrobiana em hemoculturas, em um hospital de Beirut, Líbano, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2020. Curiosamente, houve um decréscimo de 16% nas bacteremias no período da pandemia. Eles atribuem esse decréscimo ao uso racional de antimicrobianos e da prevenção e controle das infecções (CHAMIEH et al, 2021).

A diminuição da disseminação de bactérias MDR tem sido atribuída a alguns fatores, dentre eles o isolamento dos pacientes com COVID-19, o aumento da assepsia das mãos e da desinfecção ambiental, a construção de novas instalações exclusivas para pacientes com COVID-19 não colonizados com bactérias multirressitentes, o distanciamento físico e o uso de máscaras que diminuíram o contato entre os profissionais e os pacientes. Além disso, também se observou que os hospitais mais preparados para a pandemia e com mais recursos foram menos impactados com a sobrecarga (MONNET; HARBARTH, 2020).

O impacto da pandemia sobre a disseminação de microrganismos MDR é variável de acordo com Clancy, Buehrle e Nguyen (2020) e deve ser analisado conforme o hospital e a região geográfica. Monnet e Harbarth (2020) em sua revisão da literatura também observaram uma variação sobre o impacto da pandemia na propagação de MDR. Realizaram a comparação de quais fatores poderiam ter contribuído para o aumento ou para a diminuição das IRAS. Segundo os pesquisadores, alguns fatores favoráveis ao aumento foram a terapia preventiva com antibióticos de amplo espectro, a hospitalização prolongada, lotação das UTIs, escassez de profissionais treinados, uso da mesma luva em pacientes diferentes, entre outros. Já os fatores que podem ter contribuído para a diminuição foram o aumento da higienização das mãos e do uso de EPIs, melhorias na desinfecção ambiental, construção de instalações exclusivas para COVID-19, dentre outros.

CONCLUSÕES

Com o levantamento bibliográfico realizado, foi descrito a presença de cepas carreadoras de NDM em pacientes acometidos pela COVID-19 em vários países, assim como também um aumento de isolados de bactérias MDR durante a pandemia. A literatura científica sugere que a pandemia de COVID-19 pode ter tido um impacto negativo no aumento da resistência aos antimicrobianos e na disseminação de carbapenemases.

Cabe ressaltar também que dois estudos mostraram diminuição da disseminação de bactérias MDR devido à maior preocupação com o cumprimento de medidas de Prevenção e Controle de Infecção (PCI), fundamentais para garantir a segurança dos pacientes hospitalizados, pois a maioria das medidas de PCI essenciais para controlar a disseminação do SARS-CoV-2, também contribuiu para reduzir a disseminação de bactérias resistentes aos antimicrobianos.

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Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Júlia Zocca Nunes de Barros¹; Rosângela Aguilar da Silva²

¹Estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NQBM – IAL; E-mail: [email protected]

²Docente/Pesquisador Científico do Núcleo de Ciências Químicas e Bromatológicas. – NQBM – IAL.

Resumo: Dispor de água de boa qualidade para o consumo humano é aspiração dos povos e objetivo estratégico dos governos. A vigilância da água de abastecimento público visa assegurar padrões de segurança e qualidade aceitáveis, em conformidade com a legislação vigente. Dentre os vários parâmetros, destaca-se o fluoreto, importante indicador da qualidade da água, pois em concentrações adequadas auxilia na prevenção da cárie dentária, já teores excessivos podem ser relacionados à fluorose dentária e esquelética. O objetivo deste trabalho foi avaliar as concentrações de fluoreto das águas de abastecimento público e os processos de fluoretação dos municípios da região de Marília e Assis – SP, no período de 2016 a 2020, por meio de uma pesquisa descritiva com levantamento, compilação, tratamento dos dados e interpretação dos resultados das análises de fluoreto. Do total de 6.541 amostras, 66,6% (4.360 amostras) estavam de acordo com a legislação vigente, 33,4 % (2.181) em desacordo, sendo 25,6% abaixo de 0,6 mg/L F^‑ e 7,8% acima de 0,8 mg/L F^–, correspondentes a 1.672 e 509 amostras, respectivamente. A análise do processo de fluoretação mostrou ineficiência no processo de manutenção dos níveis de fluoreto de 50% dos municípios avaliados no período de 2016 – 2020. O monitoramento da concentração de fluoreto é de grande relevância para a avaliação da qualidade da água destinada a consumo humano, devido a proteção ou risco que pode oferecer à saúde dentária. A análise dos resultados de fluoreto deste estudo permitiu uma avaliação dos sistemas de fluoretação e aponta para a necessidade de medidas mais efetivas em relação à fiscalização dos sistemas de distribuição para a adequação do processo, que garanta água com concentração de flúor em níveis desejáveis para a proteção da cárie e fluorose dentária.

Palavras–chave: águas; fluoretação; fluoreto; monitoramento

INTRODUÇÃO

A água é um dos recursos naturais mais importantes à manutenção da vida e fundamental ao desenvolvimento das atividades econômicas e sociais. Dispor de água para consumo humano de boa qualidade é aspiração dos povos e objetivo estratégico dos governos, o que se expressa na implementação de políticas públicas que tem no saneamento um pilar importante da proteção social (FRAZÃO & NARVAI, 2017). A vigilância da água de abastecimento público visa assegurar padrões de segurança e qualidade aceitáveis para o consumo humano, em conformidade com a legislação vigente.

A água adequada para o consumo humano é aquela considerada doce, porém água doce não significa água potável e para isso ela precisa ser de boa qualidade, livre de contaminação e qualquer substância tóxica (GEO BRASIL, 2007). A depender do uso, os padrões de qualidade da água variam, sendo os padrões de potabilidade da água para o consumo humano estabelecidos pela Portaria nº 888 de 4 de maio de 2021, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2021).

Dentre os parâmetros analisados para a determinação dos padrões de qualidade da água, destaca-se o fluoreto, um importante indicador da qualidade, pois a ingestão sem controle do flúor assim como a sua ausência na água de abastecimento público são problemas de saúde pública, uma vez que, podem indicar proteção ou risco à saúde dentária (LOPES, 2012). A legislação vigente no estado de São Paulo, Resolução SS 250 de 15 de agosto de 1995, da Secretaria de Estado da Saúde (SES), estabelece que o teor ideal de íons fluoretos seja de 0,7 mg/L e considera dentro do padrão de potabilidade a faixa de 0,6 a 0,8 mg/L F^–(SÃO PAULO, 1995).

A fluoretação das águas de abastecimento público pode ocorrer de maneira natural ou através da adição controlada de compostos de flúor (DUARTE, 2008). A fluoretação dos sistemas públicos de abastecimento é considerada a medida de saúde mais eficaz na prevenção da cárie dentária, por apresentar grande alcance populacional e melhor custo benefício (FERREIRA et al., 2013), entretanto, uma das principais preocupações quanto a fluoretação das águas é a incapacidade de controlar a dose ingerida pelo individuo, podendo contribuir para o risco da fluorose, visto que o flúor também está presente em alimentos e produtos odontológicos (MAGALHÃES, 2018).

O monitoramento do processo de fluoretação e das concentrações de fluoreto foi instituído pelo Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (PROÁGUA) e o Centro de Laboratório Regional – Instituto Adolfo Lutz de Marília realiza análises periódicas de amostras de água de 62 municípios pertencentes à região de Marília e Assis – SP.

Considerando a importância da fluoretação de águas destinadas ao consumo humano, o objetivo deste trabalho foi avaliar as concentrações de fluoreto das águas de abastecimento público e os processos de fluoretação de municípios da região de Marília e Assis – SP, no período de 2016 a 2020.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa descritiva por meio de levantamento, compilação, tratamento dos dados e interpretações dos resultados das análises de rotina de fluoreto, referentes ao PROÁGUA. Os dados foram extraídos do sistema de gerenciamento de amostras laboratoriais (GAL) no período de 2016 a 2020. A determinação da concentração de fluoreto foi feita pelo método potenciométrico com eletrodo íon seletivo, analisando os resultados com base na Resolução SS 250 de 15 de agosto de 1995, considerando como resultados satisfatórios aqueles entre a faixa de concentração de 0,6 e 0,8 mg/L de F^– e insatisfatórios qualquer resultado fora dessa faixa, tanto inferior quanto superior.

A avaliação do processo de fluoretação tomou por base o critério estabelecido por Stancari, Dias Jr e Freddi (2014), com modificações e foram estabelecidos quatro perfis: satisfatório (S), para aqueles que obtiveram ao menos 4 vezes a porcentagem anual de 80% ou mais de amostras aprovadas, insatisfatório (I) para aqueles que obtiveram ao menos 4 vezes a porcentagem anual inferior a 80% ou mais de amostras condenadas, variável (V), para municípios que apresentaram variação de amostras aprovadas e condenadas e um quarto perfil foi estabelecido para aqueles municípios que apresentaram uma melhoria no desempenho (MD) da fluoretação das águas durante os anos analisados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados das análises de flúor expressos em mg/L F^– das amostras de água provenientes dos 62 municípios das regiões de Marilia e Assis – SP e a avaliação do processo de fluoretação, estão apresentados na Quadro 1.

Quadro 1 – Avaliação da concentração de fluoreto de amostras de água de abastecimento público e do processo de fluoretação de 62 municípios da região de Marilia e Assis.

Do total de 6.541 amostras, 4.360 (66,6%) estavam de acordo com a legislação, apresentando a concentração de flúor entre a faixa de 0,6 e 0,8 mg/L F^–, 2.181 (33,4%) em desacordo, sendo que dessas, 1.672 (25,6%) estavam abaixo de 0,6 mg/L F^– e 509 (7,8%) acima de 0,8 mg/L F^–.

O flúor presente na água destinada ao consumo humano pode ser tanto benéfico quanto maléfico à saúde. Muitas pesquisas têm comprovado o efeito benéfico da fluoretação das águas na prevenção da cárie dentária (FRAZÃO & NARVAI, 2017; SOUSA et al., 2018) desde que presente em concentrações adequadas, entretanto, teores excessivos de flúor têm sido observados e associados a fluorose dentária e esquelética (GUISSOUMA et al., 2017).

Quanto aos perfis em que 62 municípios foram classificados, 26 (41,9%) foram classificados como satisfatórios (S), 3 (4,8%) insatisfatórios (I) e 31 (50%) como variáveis, apenas 2 (3,2%) dos municípios mostraram uma melhoria no desempenho (MD) durante os anos da avaliação. Com base nessa análise, foram considerados adequados os perfis S e MD, porém a classificação de 50% dos municípios como variáveis comprova a dificuldade e a ineficácia desses municípios no processo de manutenção dos níveis de fluoretos.

CONCLUSÕES

A realização de análises para determinar as concentrações de fluoreto é de extrema importância e o monitoramento periódico permite avaliar a qualidade da água dos sistemas públicos de distribuição bem como seus processos de fluoretação. Este estudo identificou deficiências no processo de fluoretação e dos 62 municípios avaliados, 50% apresentaram um perfil variável, apontando a necessidade de medidas mais efetivas em relação a fiscalização para a adequação do processo de fluoretação, garantindo assim a presença do flúor em níveis desejáveis, promovendo a proteção contra a cárie dentária e evitando a ocorrência de fluorose.

REFERÊNCIAS

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