Capítulo de livro publicado no Livro da IV Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

doi.org/10.53934/9786599965821-46

Este trabalho foi escrito por:

Luciana Kimie Shimabukuro¹; Gabriela Sumico Afonço Hanamoto¹; Mayla Lopes Beneti¹; Lourdes Aparecida Zampieri D’Andrea²

¹Estudante do Curso de Especialização de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – CRPP – IAL; E-mail: [email protected]

²Docente/pesquisador do Laboratório de Parasitologia – CRPP – IAL.

Resumo: A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose de grande importância em saúde pública no Brasil. Diante da situação epidemiológica da LV, o Ministério da Saúde implantou o “Plano de Ação” para municípios considerados prioritários, visando à redução da letalidade e incidência. O objetivo do estudo foi avaliar a distribuição espaço-temporal da leishmaniose visceral humana e canina em quatro (4) municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente, Estado de São Paulo. A área de estudo foram Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, todos pertencentes à Rede Regional de Atenção a Saúde 11 de Presidente Prudente, no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2020. Os dados de LV humana (LVH) foram fornecidos pelo Centro de Vigilância Epidemiológica e secretarias municipais; LV canina (LVC) no Sistema de Informação e Gestão Hospitalar e Unidades de Vigilância em Zoonoses municipais. Para o mapeamento dos casos de LVC e LVH foi utilizado o software ArcGIS. O padrão de distribuição espaço temporal da LV no período de 2018 a 2020 demonstrou ampla disseminação da doença diagnosticada pelo território dos municípios prioritários, com exceção de Presidente Epitácio. Há um alto grau de proximidade entre o local de moradia do indivíduo com LVH e a presença de cães infectados e quando o serviço público não consegue realizar as atividades de vigilância e controle de forma eficiente, o parasita se mantém no ambiente e alimenta o ciclo da doença.

Palavras-chave: leishmaniose visceral, plano de ação, análise espaço-temporal

INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV) é uma doença zoonótica de origem parasitária que apresenta evolução crônica e sistêmica,e, quando não tratada, evolui para óbito em mais de 90% dos casos. É uma doença de notificação compulsória de grande importância para a saúde pública, além de integrar o grupo de doenças tropicais negligenciadas (DTN) (BRASIL, 2014; 2022).

O agente etiológico da LV pertence ao gênero Leishmania, um protozoário flagelado cuja espécie mais comum nas Américas é a Leishmania (Leishmania) infantum, sinonímia Leishmania (Leishmania) chagasi (BRASIL, 2014; 2022).

Atualmente, a doença se apresenta adaptada ao ambiente urbano. Na área urbana, o principal reservatório do parasito são os cães domésticos (Canis familiaris), que são infectados a partir do repasto sanguíneo realizado pelas fêmeas dos flebotomíneos do gênero Lutzomyia. A principal espécie associada à transmissãode LV no Brasil é a L. longipalpis, que se apresenta amplamente distribuída pelo território (BRASIL, 2014; 2020; 2022; SAPATERA et al., 2022).

O geoprocessamento é uma ferramenta útil para a manipulação e apresentação de dados espaciais, contribuindo na área da saúde para a criação e abastecimento de sistemas de informações geográficas. Essas análises espaço- temporais possibilitam observar a expansão de uma determinada doença, sua sazonalidade, fatores de risco ambientais, além de propiciar a criação e implantaçãode ações de saúde específicas para uma determinada população em uma determinada região, contribuindo com a diminuição da incidência e mortalidade do agravo (FURTADO et al., 2015; GONÇALVES et al., 2016).

O Ministério da Saúde (MS) implantou o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV), visando reduzir a letalidade e morbidade da doença através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos, redução do risco de transmissão pelo controle da população de reservatórios e do agente transmissor. A Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) institui o Plano de Ações de Leishmanioses para as  Américas 2017-2022, cuja meta é reduzir a letalidade e incidência por LV em 50% até 2022 de acordo com os cenários epidemiológicos na região (BRASIL, 2014; OMS, 2016).

Na área de abrangência de atendimento do Centro de Laboratório Regional do Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente (CRPP), possuem quatro (4) municípios considerados prioritários para as ações de vigilância e controle da LV (Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio), dentre os 14 elencadosdo Estado de São Paulo (ESP), pertencentes à Rede Regional de Atenção à Saúde(RRAS) 11 de Presidente Prudente, Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) XXII de Presidente Venceslau. As ações estratégicas de vigilância em saúde têm sido monitoradas desde janeiro de 2018, através da execução do “Plano de Ação”, elaborado pela OPAS, compactuado com o MS, ESP e Município, com o objetivo de reduzir a incidência e a letalidade da LV em 50% até o ano de 2022. O objetivo do estudo foi avaliar a distribuição espaço-temporal da leishmaniose visceral humana e canina em quatro (4) municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente/SP.

MATERIAL E MÉTODOS

A área de estudo compreendeu quatro (4) municípios considerados prioritários para as ações de controle e vigilância de LV pertencentes ao GVE XXII de Presidente Venceslau RRAS 11 de Presidente Prudente: Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio. Os dados de LVH (casos e óbito) foram levantados juntamente ao Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE/SES-SP e nas secretarias municipais de saúde de cada município de estudo. Os dados de LVC (eixo de controle e vigilância do reservatório canino) foram obtidos com o auxílio do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH), plataforma na qual os exames são cadastrados, recepcionados e os laudos são emitidos pelo CRPP, com emissão de boletins informativos, que são elaborados, nos quais consta o resultado do teste confirmatório Enzyme Linked Immunonosorbent Assay (ELISA) para LVC dos cães triados com Teste Rápido Dual Path Platform (TR DPP) reagentes nas Unidades de Vigilância em Zoonoses (UVZs), além de relatórios online informados mensalmente pelos municípios. Foi realizado um levantamento dos casos confirmados com LVC (Teste Rápido DPP e ELISA reagentes) durante o período de janeiro de 2018 a dezembro 2020. Com o auxílio do software Excel 2016 foram confeccionadas planilhas referentes a cada ano de estudo, nas quais o número de cães LVC confirmados foram contabilizados, e separados por quadras, uma vez que todo cão é cadastrado com um endereço, composto por área, setor e quadra.

Para a identificação dos padrões de distribuição espacial, foram utilizados o mapeamento temático e a estatística descritiva de dados coletados em inquérito sorológico. Foi utilizado o software ArcGIS, desenvolvido pela Environmental Systems Research Institute (ESRI). Os mapas utilizados foram obtidos através de bases do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) e com atualizações das quadras pelo extinto órgão de Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN). A partir desse software foi possível realizar agrupamentos dos casos LVC e LVH, construir uma base de dados e elaborar mapas coroplético para a área urbana dos municípios prioritários: Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio, com base numa classificação de cães com LVC diagnosticados com TR DPP e ELISA reagentes, por quadra da área urbana de estudo, além dos casos de LVH, que foram plotados pelo endereço de residência no período entre janeiro de 2018 a dezembro de 2020.

Os dados apresentados obedecem aos aspectos éticos e legais da pesquisa envolvendo seres humanos preconizados pela resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e fazem parte de resultados parciais obtidos com o estudo aprovado pelo Comitê Técnico Científico (CTC) do IAL – CTC 49L/2019 de 21/02/2020 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAL – (CEPIAL), CAAE: 30367620.2.0000.0059, parecer Nº. 3975.808 de 16/04/2020.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A LV se apresenta em ampla expansão pelo oeste do ESP, região representada pelo território da RRAS 11 de Presidente Prudente, no qual faz parte a GVE XXI de Presidente Prudente e GVE XXII de Presidente Venceslau. Essa região é considerada endêmica para LV, onde foi identificada a circulação da espécie Leishmania infantum, caracterizada por apresentar padrões de dispersão distintos (D’ANDREA, 2017).

A gestão pública tem na distribuição espacial de uma determinada doença no território uma importante ferramenta, que pode auxiliar na tomada de decisão. A distribuição espaço-temporal por quadra dos cães confirmados com ELISA reagente para LVC e casos notificados de LVH segundo endereço de moradia da área urbana dos municípios de Dracena, Junqueirópolis, Panorama e Presidente Epitácio no período estudado de janeiro de 2018 a dezembro de 2020 estão representados na Figura 1A, 1B, 1C, 1D, respectivamente.

O município de Dracena notificou no período analisado um total de 11 casos de LVH e dois (2) óbitos. Com uma população canina estimada em 4.400 animais, a UVZ de Dracena testou um total de 3.651 deles, com positividade média de cães confirmados por ELISA para LVC de 30,46% (1.112) e destes, 68,35% (760) foram recolhidos e eutanasiados durante os três anos de estudo. Analisando o mapa de distribuição espaço-temporal dos casos de LVC e LVH no município de Dracena no período, observamos que todos os casos humanos ocorreram em quadras com a presença de animais identificados como infectados (Figura 1A). Diante desse cenário, acredita-se que estes cães podem ter atuado como reservatórios da doença e fonte de infecção para flebotomíneos. Observa-se uma ampla distribuição da doença por todo o território, com destaque para a quadra onde se localiza a UVZ de Dracena, por apresentar maior concentração de casos caninos. Isso se deve, ao fato de que até 2020, segundo os técnicos municipais, os cães que não se conhecia o endereço eram todos cadastrados na quadra onde se localiza a UVZ, assim como os cães de rua sem endereço. De forma geral, os resultados do monitoramento com o plano de ação voltado ao combate da LV foram efetivos, pois a classificação epidemiológica do município passou de transmissão intensa para moderada (ainda permanece prioritário segundo Rangel et al., 2020), isto é, houve redução no número de casos notificados no triênio, em comparação com os anteriores.

O município de Junqueirópolis apresentou ampla distribuição espacial da LV pelo seu território nos três anos de monitoramento. Entretanto, notificou apenas dois (2) casos de LVH e um óbito no período estudado, localizado na região centro-leste em quadra com animais confirmados pelo ELISA para LVC, assim como seus arredores (Figura 1B). A UVZ municipal registrou uma população de 3.000 cães, conseguiu testar um total de 4.174 animais, obtendo uma positividade média para LVC de 17,90% (747) e foram eutanasiados 48,73% (364) animais doentes no período de estudo. Como já descrito por Hanamoto (2022) até o ano de 2019, o serviço público municipal coletava a amostra canina para triagem sorológica para LVC juntamente com a vacinação antirrábica nos períodos de campanha e acabava por testar grande número de animais com essa metodologia. A partir de 2020, a vacinação antirrábica passou a ser realizada durante todo o ano e não apenas em curto período de campanha. Desse modo, a coleta de material canino para triagem de LVC passou a ser realizado apenas por demanda espontânea, o que impactou negativamente no número de animais testados no município. Segundo relatado pelos técnicos responsáveis, houve falta de recursos humanos e condições para ser realizado inquérito sorológico censitário, mas com a ajuda de agentes de saúde que atuam no território, os animais sintomáticos eram identificados, os agentes comunicavam a UVZ, que por sua vez realizavam as ações de investigação, diagnóstico e recolhimento dos cães infectados do ambiente. Mesmo diante das dificuldades enfrentadas, percebe-se pelo padrão de distribuição espacial da doença no território, que houve intensa atuação do serviço público municipal e o resultado desse trabalho foi a redução dos casos de LVH no período, onde o município mudou sua classificação epidemiológica de transmissão moderada para esporádica.

O município de Panorama notificou um total seis (6) casos de LVH e um (1) óbito no período avaliado, todos localizados em quadras com presença de animais confirmados no ELISA para LVC, assim como seu entorno (Figura 1C). Foram testados no município um total de 3.119 cães, de uma população de 2.500 animais, apresentando positividade média para LVC de 27,41% (855) e, destes foram eutanasiados 67,25% (575) animais infectados. Esses dados aqui apresentados demonstram que a UVZ de Panorama realiza inquérito sorológico censitário, pelo menos a cada dois anos, fechando o ciclo. Os dados apresentados corroboram com estudos anteriores descrito por Hanamoto (2022) quanto a realização do inquérito sorológico censitário no município e que não houve impacto da pandemia de covid- 19 sobre a realização dessa atividade. Na totalidade de análise dos dados, observa-se que houve alteração no cenário de transmissão da doença no município de Panorama, assim como Dracena e Junqueirópolis, devido à mudança de classificação de transmissão moderada, passou-se a esporádica.

Já o município de Presidente Epitácio notificou um total de 31 casos de LVH e um (1) óbito, durante os três anos de estudo, observou-se um padrão de distribuição espaço- temporal aleatória pelo território, com maior concentração de casos na região central (Figura 1D), identificado como áreas de maior risco de transmissão de LV a qual denominamos área de trabalho local (ATL). Com uma população estimada de mais de 4.000 cães, foram testados apenas 2.122 animais, registrando positividade média para LVC pelo ELISA de 46,28% (982) e destes, foram recolhidos e eutanasiados 52,14% (512). Observa-se que os casos de LVC estão distribuídos pelo território com diversas quadras apresentando alta concentração de animais infectados (Figura 1D). No entanto, observam-se no território, alguns locais sem nenhum registro de animais com LVC, justificado pelo fato do serviço municipal não ter realizado as ações de vigilância voltadas ao reservatório canino, deixando de identificar animais infectados com a Leishmania infantum. Segundo Hanamoto (2022), em 2019, foram realizadas reuniões técnicas periódicas com os responsáveis pelas equipes de vigilância em saúde do município de Presidente Epitácio, para esclarecimento da importância da ampliação das atividades de inquérito sorológico, no sentido de intensificar as medidas de manejo dos cães com LVC. Dessa forma, observa-se nos três anos de estudo (Figura 1D), que a falta de cobertura do inquérito canino em algumas áreas, consequentemente a não realização do manejo dos cães com a doença, impactou sobremaneira o padrão de distribuição espaço- temporal da LV no município, sendo que, entre os municípios monitorados da região de saúde de Presidente Prudente, Presidente Epitácio foi o que demonstrou o pior cenário epidemiológico, permanecendo classificado de transmissão intensa.

Por não ter alcançado a meta estabelecida de redução de 50% de LV, Em 2021, segundo a NOTA TÉCNICA Nº 5/2021-CGZV/DEIDT/SVS/MS, o município de Presidente Epitácio, passou a ser considerado prioritário para as ações de vigilância controle da LV juntamente com Nova Guataporanga. Em razão disso, o MS ofereceu a incorporação de uma nova ferramenta para o controle da doença com o uso de coleiras impregnadas com inseticida (deltametrina a 4%). A partir de então, esses dois municípios elaboraram um plano de ação para o encoleiramento de cães em seus territórios no período entre 2023 e 2026 e passarão a ser monitorados (BRASIL, 2021).

CONCLUSÃO

As ações desenvolvidas no período de estudo de janeiro de 2018 a dezembro de 2020 com o “Plano de Ação” voltado a vigilância e ao controle da LV nos municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente demonstraram maior impacto epidemiológico em Dracena, Junqueirópolis e Panorama, porém Presidente Epitácio não obteve bons resultados. A área com maior concentração de casos de LVH em Presidente Epitácio foi considerada como área prioritária para vigilância e controle pelo MS, sendo implementada a aplicação de coleiras repelentes nos cães, sistematicamente por quatro anos (2023-2026). Esse trabalho será desenvolvido pelas equipes municipais e monitorado tanto pelo ESP como pelo MS com o objetivo de reduzir a letalidade da doença. A partir dos resultados desse estudo, constatou- se uma ampla disseminação da doença pelo território nos municípios de Dracena, Junqueirópolis e Panorama, porém em Presidente Epitácio o padrão de distribuição da LV se apresentou esparso com identificação de ATL. Observou-se um alto grau de proximidade entre o local de moradia do indivíduo notificado com LVH e a presença de cães infectados. Este fato demonstra que o animal atua como reservatório da doença, sendo que quando o serviço municipal não consegue realizar de forma sistemática a medida de inquérito sorológico canino e manejo dos animais infectados, a permanência dos mesmos nos territórios endêmicos apresenta alto risco de transmissão da LVH, pois infectam flebotomíneos e mantém o ciclo da doença no ambiente.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Ministério da Saúde,          2014. Disponível em:<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_vi sceral_1edicao.pdf>. Acesso em: 01 ago. 2022.

BRASIL. Guia de Bolso Leishmaniose Visceral. Conselho Federal de Medicina Veterinária, 2020. 1 ed., – Brasília – DF: CFMV, 2020. 194 p.: il.

BRASIL. Nota Técnica Conjunta Nº 5/2021-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Trata-se da proposta de incorporação das coleiras impregnadas com inseticida (deltametrina a 4%) para o controle da leishmaniose visceral em municípios prioritários. 2021. Disponível em:<https://www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2021/maio/27/sei_ms-nota-tecnica-n- 5_leishpdf.pdf>. Acesso em: 01 ago. 2022.

BRASIL. Guia de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde, 2022. Disponível em:<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed_rev_atual.pdf>. Acesso em: 02 dez. 2022.

D’ANDREA, L. A. Z. Leishmaniose visceral na região de Presidente Prudente, São Paulo: distribuição espacial e rotas de dispersão. 2017. 176 f. Dissertação (Doutorado em Geografia) – Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, 2017.

FURTADO, A. S. et al. Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral no estado do Maranhão, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 20(12):3935-3942, 2015.

GONÇALVES, N. V. et al. Distribuição espaço-temporal da leptospirose e fatores de risco em Belém, Pará, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 21(12):3947-3955, 2016.

HANAMOTO, G. S. A. Leishmaniose visceral em municípios prioritários da região de saúde de Presidente Prudente/SP e o impacto da pandemia de COVID-19/ Gabriela Sumico Afonço Hanamoto – Presidente Prudente, 2022. 52 f. il.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Programa Regional de Leishmanioses nas Américas 2010 – 2017. 2016. Disponível em:<https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2017/2017-cha-prog-reg-leish-americas-pt.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2022.

RANGEL, O. et al. Classificação epidemiológica dos municípios do Estado de São Paulo segundo o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, 2019. Boletim Epidemiológico Paulista (BEPA), v. 17, n. 204, p. 13–20, 2020.

SAPATERA, N. S. et al. Leishmaniose visceral em canídeos silvestres – revisão de literatura. Research, Society and Development, v. 11, n. 4, 2022.