Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Lígia Monaro Colombo dos Santos¹; Sandra Lorente²

Daniela Etlinger-Colonelli³

¹Biomédica, estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – NAP/IAL; E-mail:  [email protected]

²Farmacêutica, docente/pesquisador do Núcleo de Anatomia Patológica – NAP/IAL.

³Biomédica, docente/pesquisador do Núcleo de Anatomia Patológica – NAP/IAL.

Resumo: O câncer de colo uterino é um grave problema de saúde pública. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) recomenda o exame citopatológico como método de rastreamento e propõe o monitoramento periódico de indicadores de qualidade para avaliação de desempenho dos laboratórios da rede pública de saúde (SUS). O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil de qualidade dos laboratórios de citopatologia do Estado de São Paulo que utilizaram o SISCAN, em 2019. Os dados foram obtidos na plataforma DATASUS e tabulados no Microsoft Office Excel 2016 para cálculo do índice de positividade (IP), percentuais de células escamosas atípicas (ASC) em relação ao total de exames satisfatórios e alterados, razão ASC/lesão intraepitelial (ASC/SIL), índice de insatisfatoriedade e percentual de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL). Em 2019, dos 118 laboratórios que realizaram exames citopatológicos no SUS, 59 (50%) emitiram resultados pelo SISCAN. O IP médio do estado foi 2,9%, ASC/exames satisfatórios 1,8%, ASC/exames alterados 61,5%, ASC/SIL 1,9 e HSIL/exames satisfatórios 0,26%. Dos 829.856 exames realizados, 0,89% foram classificados como insatisfatórios, sendo o dessecamento da amostra a principal causa. Observou-se que 50% dos laboratórios utilizaram o SISCAN para emissão dos resultados, dificultando o seguimento e acompanhamento online das pacientes. O IP e o percentual de HSIL foram abaixo do recomendado. Conscientizar os profissionais sobre a importância do SISCAN para integração dos resultados, bem como a adoção de estratégias de controle de qualidade e capacitação periódica são fundamentais para a melhoria da qualidade do rastreamento do câncer de colo uterino.

Palavras–chave: citologia; controle de qualidade; indicadores de qualidade; programa de rastreamento; teste de Papanicolaou

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero, apesar de ser prevenível, é o terceiro tipo de câncer mais incidente na população feminina e a quarta causa de morte mais comum por câncer (IARC, 2020).¹ No Brasil, em 2019, ocorreram 6.596 mortes devido a esta doença, sendo a taxa de mortalidade de 5.33/100 mil mulheres (INCA, 2021).² Frente a este cenário, a OMS (Organização Mundial da Saúde) elaborou um guia com diretrizes para rastreamento e tratamento de lesões pré-cancerosas a fim de acelerar a eliminação do câncer cervical. Para atingir tal objetivo, foram propostas metas até o ano de 2030, sendo uma delas 70% de cobertura de triagem com teste de alto desempenho (WHO, 2021). ³ No Brasil, o rastreio baseia-se na realização periódica do exame citopatológico e segue as diretrizes do Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2016a). ⁴

O exame citopatológico, ou exame de Papanicolaou, consiste na avaliação morfológica de células esfoliadas do colo do útero, fixadas em lâmina de vidro, coradas e analisadas sob um microscópio óptico para verificar a presença de células anormais (pré-cancerosas ou cancerosas). É um método subjetivo, pois varia de acordo com condições pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas (COLLAÇO et al., 2005; COLLAÇO; ZARDO, 2008).^5,6

            A fim de melhorar a qualidade e confiabilidade dos exames citopatológicos o Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) desenvolveu o manual de gestão da qualidade para laboratórios de citopatologia, revisado e adequado à Portaria nº 3.388, de 30 de dezembro de 2013, que redefiniu a qualificação nacional em citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito). O manual direciona os procedimentos de monitoramento interno e externo da qualidade (MIQ e MEQ), com intuito de identificar não conformidades e implementar medidas corretivas e preventivas, através da avaliação de indicadores de qualidade (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016b).^7,8 Sendo assim, este trabalho tem como objetivo descrever o perfil de qualidade dos laboratórios de citopatologia da Rede Pública de Saúde do Estado de São Paulo (SP) que utilizaram o Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), em 2019.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma análise retrospectiva de dados obtidos na plataforma do DATASUS, dos laboratórios credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS) em SP que realizaram exames citopatológicos no ano de 2019 e utilizaram o sistema SISCAN para emissão dos laudos e faturamento.

Os dados utilizados foram o número total de exames realizados (satisfatórios, insatisfatórios e alterados), causas de insatisfatoriedade das amostras, representatividade da junção escamocolunar (JEC) e cálculo dos indicadores de qualidade. Foram considerados como exames alterados os casos com diagnóstico de ASC-US; ASC-H; AGC-SOE; AGC-FN; LSIL; HSIL; HSIL não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermóide invasor; adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor cervical (BRASIL, 2012).⁹

 Os cálculos foram realizados no Microsoft Office Excel 2016. Para avaliação da qualidade dos laboratórios foram analisados os indicadores: índice de positividade (IP; valor referência: 3 a 10%), percentuais de células escamosas atípicas (ASC) em relação ao total de exames satisfatórios (valor referência: <5%) e alterados (valor referência: <60%), razão ASC/lesão intraepitelial (ASC/SIL; valor referência: <3), índice de insatisfatoriedade (valor referência: <5%) e percentual de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL; valor referência: >0,4%) (BRASIL, 2016b).⁸

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No ano de 2019, 118 laboratórios prestaram serviço ao SUS em SP, sendo que 59 (50%) utilizaram o SISCAN. Estes laboratórios realizaram 829.856 exames citopatológicos cervicais, sendo que 7.359 (0,89%) foram classificados como insatisfatórios e 24.063 (2,89%) alterados. A distribuição das frequências de exames alterados foi de: 12.615 (1,5%) ASC-US, 2.186 (0,3%) ASC-H, 5.635 (0,7%) LSIL, 2.019 (0,2%) HSIL, 149 (0,02%) HSIL não podendo excluir microinvasão, 91 (0,01%) carcinoma epidermóide invasor, 1.089 (0,13%) AGC-SOE, 227(0,03%) AGC-FN, 17 (0,002%) adenocarcinoma in situ, 35 (0,004%) adenocarcinoma invasor.

Índice de insatisfatoriedade: Para leitura e interpretação correta dos exames citopatológicos é necessário que o esfregaço citológico seja ideal e satisfatório. O MS recomenda que este índice não exceda 5% do total de exames realizados. De todos os laboratórios avaliados apenas um ultrapassou esse parâmetro, com percentual de 15,95%, sendo a principal causa o dessecamento da amostra, que está relacionado à coleta e fixação do material (KOSS; GOMPEL, 2006).¹⁰ O índice de insatisfatoriedade médio de SP foi 0,89%, sendo as principais causas o dessecamento (36,82%), piócitos (17,78%) e esfregaços hipocelulares (15,93%).

Os artefatos de dessecamento da amostra ocorrem por falha na fixação do material no momento da coleta, sendo recomendado orientação e capacitação dos profissionais responsáveis. A insatisfatoriedade por piócitos pode ocorrer devido a processo inflamatório agudo intenso, nestes casos é recomendada a repetição do exame após tratamento. (BRASIL, 2013b).¹¹ A hipocelularidade pode ocorrer devido à falha ou dificuldade na coleta, comum em mulheres pós-menopausa. Nestes casos é importante a capacitação periódica dos profissionais que realizam a coleta do material e em alguns casos, a estrogenização da paciente pode refletir em melhora da representatividade celular. Lâminas insatisfatórias devem ser repetidas, o que reflete um custo para o sistema de saúde e um desgaste para a paciente (BRASIL, 2013b, 2016a).^{11, 7} Dessa forma, faz-se necessário o aperfeiçoamento e capacitação contínua dos profissionais, especialmente para o laboratório que ultrapassou os 5% recomendados pelo MS (COSTA et al., 2021).¹²

Representatividade da JEC: A junção escamocolunar (JEC) corresponde à região de transição entre o epitélio escamoso e o epitélio colunar. É nela que, na grande maioria dos casos, se inicia a colonização pelo HPV, favorecendo o desenvolvimento de lesões precursoras e neoplasias. Foi verificado que 54,85% dos exames realizados no estado em 2019 apresentaram representatividade da JEC. Tal índice é inferior ao percentual (65,3%) encontrado por MAGALHÃES et al. (2020) em Cascavel (PR).¹³ Já JAKOBCZYNSKI et al. (2018), verificaram que, após capacitação dos profissionais responsáveis pela realização da coleta, a representatividade da JEC chegou a 85,03%. Sendo assim, sugere-se que seja implementada a educação profissional continuada, a fim de obter amostras cada vez mais representativas. ¹⁴

Índice de positividade (IP): o IP médio do estado foi de 2,93%, bem próximo ao limite inferior considerado pelo MS. A análise individual dos laboratórios revelou índices entre 0% e 25,65%. Tais variações podem ser decorrentes de laboratórios com baixa escala de produção, preenchimento incorreto do SISCAN ou ainda, em laboratórios de referência secundária em patologia cervical, visto que estes recebem os exames suspeitos para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2016a, 2016b; JONES, 1995; SARTORI, 2016).^{4, 8, 15, 16}

Índice de ASC: Observando os indicadores relacionados às ASC, verificou-se que o índice ASC/satisfatórios foi de 1,80%; o índice ASC/alterados foi de 61,51% e a razão ASC/SIL foi 1,90. A análise conjunta dos resultados nos permite observar que apesar de um pequeno aumento dos ASC em relação aos exames alterados, os outros índices encontram-se equilibrados, evidenciando que as ASC não foram superestimadas no estado.

A análise individual demonstrou que três laboratórios ultrapassaram a recomendação do MS para o índice ASC/satisfatórios. Um deles ainda ultrapassou os parâmetros para os demais índices de ASC, sendo recomendada a capacitação continuada destes profissionais contemplando a revisão dos critérios diagnósticos de ASC para adequação dos indicadores de atipias (IARC, 2005).¹⁷ Outro laboratório que extrapolou o índice ASC/satisfatórios, trata-se de um prestador de serviço de referência secundária. Seu índice elevado de ASC/satisfatório foi compensado pelo índice ASC/alterados e razão ASC/SIL, o que significa que apesar do elevado número de casos de atipias, a frequência de lesões também é elevada, equilibrando os indicadores. O terceiro laboratório que ultrapassou as recomendações para ASC/satisfatórios e ASC/alterados manteve a razão ASC/SIL adequada, que pode ser justificado por ele utilizar a citologia em meio líquido em sua rotina. Segundo STABILE et al. (2012) o desempenho diagnóstico da citologia em meio líquido é superior quando comparado com a citologia convencional, o que poderia justificar o elevado número de alterações.¹⁸

Percentual de HSIL: esse índice representa a capacidade dos profissionais de detectar as lesões consideradas verdadeiramente precursoras do câncer cervical, visto que são as que possuem maior potencial de progressão para a doença. Países com rastreio considerado bem-sucedido apresentam elevados percentuais de lesões de alto grau (HSIL) e consequente diminuição das taxas de incidência e de mortalidade do câncer do colo uterino (BRASIL, 2016a; CORREA et al., 2012).^4,19 Verificou-se que grande parte dos laboratórios apresentou índice de HSIL abaixo do recomendado, assim como o percentual médio de SP se manteve inferior ao recomendado (0,26%). Tal fato sugere um déficit na capacidade de detecção das lesões precursoras do câncer do colo do útero, o que pode gerar futuramente altas taxas de incidência de câncer cervical (BRASIL, 2016b).⁸ ÁZARA et al. (2014) evidenciam a importância de se realizar o monitoramento externo de qualidade, que além de avaliar o desempenho dos laboratórios, auxilia na melhoria dos indicadores.²⁰

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo nos permitiu verificar que um dos pontos de dificuldade do programa de rastreamento brasileiro é a unificação de dados, tanto da rede pública quanto da rede privada de saúde, para se conhecer as taxas mais próximas ao real de incidência da doença. Conforme demonstrado neste estudo, apenas metade dos laboratórios da rede pública aderiu à utilização do SISCAN, sendo uma limitação do estudo, pois os dados disponíveis correspondem apenas a esta porção que utiliza. Ainda que metade dos laboratórios utilize o SISCAN, constatamos que muitos deles o utilizam apenas com o intuito de faturamento e não inserem no sistema os dados reais de diagnóstico das pacientes, emitindo seus laudos em programas internos do laboratório. Destacamos que o preenchimento correto do sistema é fundamental para as bases de dados nacionais, pois dessa forma seria possível compilar dados, traçar um panorama do estado, aprimorar o acompanhamento e seguimento das pacientes, além de permitir o desenvolvimento de estudos como este, para identificar quais são os pontos que necessitam de intensificação de ações de melhoria e reciclagem de profissionais.

            Considerando os dados obtidos, observou-se que o índice de positividade e o índice de HSIL foram inferiores ao recomendado, demonstrando que a maioria dos laboratórios apresentou baixo desempenho no rastreamento do cervical. Diante disso, fica evidente a importância de reforçar ou implementar ferramentas de monitoramento interno e externo da qualidade (MIQ e MEQ) nos laboratórios, para que os erros e dificuldades, tanto na fase pré-analítica quanto na fase analítica, sejam detectados e, a partir disso, aplicar medidas corretivas, como cursos de reciclagem periódicos e programas de capacitação profissional, com intuito de melhorar a qualidade dos exames realizados, reduzir os resultados falso-negativos, aumentar a confiabilidade do rastreio e consequentemente garantir o sucesso da prevenção do câncer do colo uterino, através do programa de rastreamento.

REFERÊNCIAS  

1. IARC, I. A. FOR R. ON C.; WHO, W. H. O. Cancer today. Disponível em: <https://gco.iarc.fr/today/home>. Acesso em: 6 dez. 2021.

2. INCA, I. N. DO C. CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: CONCEITO E MAGNITUDE. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/conceito-e-magnitude>. Acesso em: 6 de dezembro de 2021.

3. WHO, W. H. O. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention， second edition. 2. ed. Geneva: World Health Organization, 2021.

4. BRASIL, M. DA S. Diretrizes Brasileiras para o rastreamento Do Câncer Do Colo Do Útero. 2. ed. INCA, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2016a.

5. COLLAÇO, L. M. et al. Quality control in cervical cancer screening: Brazilian experience. Acta cytologica, v. 49, n. 6, p. 694–6, 2005.

6. COLLAÇO, L. M.; ZARDO, L. Cytologic screening programs. 3. ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008.

7. BRASIL. Portaria nº 3388, de 30 de dezembro de 2013. Redefine A Qualificação Nacional em Citopatologia na Prevenção do Câncer do Colo do útero (QualiCito), no âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas Com Doenças Crônicas. Brasília, DF: Diário Oficial [da] União.  Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3388_30_12_2013.html> Acesso em: 09 de dezembro de 2021.

8. BRASIL, M. DA S. Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2016b.

9. BRASIL, M. DA S. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2012.

10. KOSS, L.; G., GOMPEL, C. koss’ Diagnostic Cytology and its Histopathologic Bases. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

11. BRASIL, M. DA S. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2. ed. Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Básica CONTROLE, 2013b.

12. COSTA, M. C. O. et al. Fatores que provocam resultados falso-negativos nos exames de citologia oncótica: uma revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 10, n. 10, p. e361101019079, 2021.

13. MAGALHÃES, J. C. et al. Avaliação dos indicadores de qualidade dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em um município do Paraná, Brasil. ornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 56, p. 1–7, 2020.

14. JAKOBCZYNSKI, J. et al. Training of health professionals and its impact on the trace of precursoring injuries of the uterine column cancer. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 50, n. 1, 2018.

15. JONES, B. A. Rescreening in gynecologic cytology. Rescreening of 3762 previous cases for current high-grade squamous intraepithelial lesions and carcinoma–a College of American Pathologists Q-Probes study of 312 institutions. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, v. 119, n. 12, p. 1097–103, 1995.

16. SARTORI, M. C. DA S. Avaliação da qualidade do sistema de informação do câncer do colo do útero (SISCOLO/SISCAN). 2016.

17. IARC, I. A. FOR R. ON C. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC, Internacional Agency for Research on Cancer, 2005.

18. STABILE, S. A. B. et al. Estudo comparativo dos resultados obtidos pela citologia oncótica cérvico-vaginal convencional e pela citologia em meio líquido. Rev Einstein, v. 10, n. 4, p. 466–472, 2012.

19. CORREA, M. DA S. et al. Cobertura e adequação do exame citopatológico de colo uterino em estados das regiões sul e nordeste do Brasil. Cadernos de Saude Publica, v. 28, n. 12, p. 2257–2266, 2012.

20. ÁZARA, C. Z. S. et al. Avaliação do Indicadores da Qualidade dos Exames Citopatológicos do Colo do Útero de Laboratórios Privados do Estado de Goiás Credenciados pelo Sistema Único de Saúde. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, n. 4, p. 295–303, 2014.