Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Paula Carolina Buzutti¹; Fernanda Modesto Tolentino Binhardi²

¹Estudante do Curso de Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – CRL X – IAL – SJRP; E-mail:  [email protected]

²Pesquisadora do Núcleo de Ciências Biomédicas – CRL X – IAL – São José do Rio Preto

Resumo: Dengue é uma doença tropical febril aguda de extrema importância para a saúde pública. Outro importante agravo são as hepatites virais, que se manifestam de forma aguda ou crônica e infectam milhões de pessoas. As manifestações da dengue em uma população com alta prevalência de HBV e HCV foram pouco estudadas, apesar de estudos mostrarem que uma co-infecção entre elas pode mascarar ou complicar os sintomas. Neste estudo avaliou-se as manifestações e evoluções clínicas em pacientes portadores de HBV e HCV, co-infectados com DENV na região de S. J. Rio Preto-SP, entre 2009 a 2016. Foram comparados os dados de 502 pacientes com HBV e 1.388 com HCV com planilhas do Sinan que continham dados de pacientes com DENV. Após identificar os pacientes co-infectados, investigou-se a carga viral do HBV e HCV pré e pós infecção por DENV e a evolução do quadro clínico. Pacientes com HCV apresentaram maior taxa de co-infecção e diversidade de sintomas, enquanto que o aumento da carga viral ocorreu mais em pacientes com HBV. Não foram observadas diferenças significativas entre gênero e alteração das dosagens de TGO e TGP em ambas co-infecções. O DENV-1 foi o único sorotipo detectado e nenhuma evolução para dengue grave ou óbito.

Palavras-chave: Co-infecção; DENV; HBV; HCV

INTRODUÇÃO

A dengue é considerada uma doença tropical negligenciada de extrema importância para a saúde pública, com expressivo aumento de sua incidência nas últimas décadas (GUZMAN et al., 2016; RAMOS-CASTAÑEDA et al., 2017; MS, 2019a). É uma doença febril aguda em que o paciente acometido pode apresentar-se assintomático ou com sintomas que variam de leves a graves. Em alguns casos, o quadro pode evoluir a óbito. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a dengue em três categorias: dengue, dengue com sinais de alarme e dengue grave (MS, 2019a). São José do Rio Preto-SP tem apresentado uma circulação endêmica de DENV há aproximadamente 15 anos e todos os quatro sorotipos foram detectados na cidade (MONDINI et al., 2009; SOUZA et al.,2011; COLOMBO et al, 2016). 

Outro grande problema para a saúde pública, no Brasil e no mundo, são as hepatites virais, que podem manifestar-se de forma aguda ou crônica e infectam milhões de pessoas (MS, 2009). As hepatites virais são inflamações do fígado causadas pelos Vírus da Hepatite A (HAV), Vírus da Hepatite B (HBV), Vírus da Hepatite C (HCV), Vírus da Hepatite D (HDV – Delta) e/ou Vírus da Hepatite E (HEV) (SILVA, 2003). O desenvolvimento da forma crônica ocorre nos casos de infecção pelo HBV, HCV e HDV, quando a replicação viral persiste por mais de seis meses após a infecção primária (SILVA, 2003; MS, 2019b). De acordo com a OMS, a hepatite viral foi responsável por 1,34 milhão de mortes em 2015 no mundo. Estima-se ainda, que neste mesmo ano, aproximadamente 257 milhões de pessoas tinham hepatite B crônica e 71 milhões de pessoas tinham hepatite C crônica, em todo o mundo (WHO, 2017). Já no Brasil, no período de 1999 a 2016, foram notificados 212.031 casos confirmados de hepatite B e 182.389 de hepatite C. A região Sudeste apresentou maior ocorrência desses vírus quando comparada proporcionalmente com as outras regiões do país, sendo 35,4% de HBV e 62,2% de HCV (MS, 2017).

Alguns estudos mostram que a ocorrência da co-infecção HBV-DENV e/ou HCV-DENV pode mascarar ou complicar os sintomas (TANG et al, 2008; AGARWAL et al, 2011; MACHAIN-WILLIAMS et al., 2014). Entretanto, pesquisas sobre o tema ainda são escassas. É necessário conhecer e entender as manifestações e evoluções clínicas dos pacientes com HBV e HCV co-infectados com DENV, para que se possa estabelecer o risco potencial e verificar os possíveis desfechos clínicos nos mesmos. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as manifestações e evoluções clínicas em pacientes cronicamente infectados pelos vírus HBV e/ou HCV, co-infectados com DENV na região de São José do Rio Preto-SP, no período de 2009 a 2016, a fim de conhecer o risco potencial para estes.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo dos dados dos pacientes cronicamente infectados pelos vírus HCV e HBV, co-infectados com DENV, no período de 2009 a 2016. Foram avaliados dados de pacientes dos 66 municípios do Grupo de Vigilância Epidemiológica 29 (GVE 29) de São José do Rio Preto-SP.

Inicialmente, os resultados de Sorologia, Biologia Molecular (qPCR) e Isolamento do DENV foram obtidos das planilhas de exames laboratoriais do Instituto Adolfo Lutz e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan. Enquanto que os dados das infecções por HBV e HCV, foram coletados no SIGH-IAL (Sistema de Informação e Gestão Hospitalar do Instituto Adolfo Lutz). Após este levantamento, os dados obtidos foram importados para uma planilha excel e comparados entre si para verificar a ocorrência de co-infecção HBV-DENV e HCV-DENV. Em seguida, realizou-se a investigação dos resultados de carga viral do HBV e HCV pré e pós-infecção por DENV, e também se houve evolução do quadro clínico para gravidade e/ou óbito.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dentre os 502 pacientes com HBV, 11 (2,2%) foram diagnosticados com DENV. Quanto à idade, oito (72,7%) tinham entre 30 e 60 anos e três (27,3%) maiores de 60 anos. Os sintomas mais relatados foram cefaleia, vômito e dor nas costas. Diabetes e distúrbios hematológicos foram as comorbidades mais comuns. O levantamento dos dados dos portadores de HBV que tiveram dengue no período estudado mostrou que 46% (cinco) desses pacientes tiveram aumento na sua carga viral após a dengue. Não foi possível obter os dados de quatro pacientes, totalizando 36% dos mesmos (Figura 1A).

Dos 1.388 pacientes com HCV, 45 (3,2%) foram diagnosticados com DENV. Com relação à idade, 26 (59%) tinham entre 30 e 60 anos e 18 (41%) maiores de 60 anos. Os sintomas foram mais diversificados, sendo cefaleia, vômito, dor nas costas e dor retro-orbital os mais relatados seguidos por artralgia, mialgia, exantema, febre e náuseas. As comorbidades mais comuns foram distúrbios hepáticos, renais e diabetes. Com relação aos pacientes portadores de HCV diagnosticados com dengue, apenas 11 dos 45 pacientes (24%) tiveram aumento na carga viral, enquanto 16 (36%) permaneceram com a carga viral inalterada e 10 (22%) tiveram diminuição da mesma após a dengue. Não foi possível comparar a carga viral pré e pós Dengue de oito pacientes (18%) devido à ausência de exames após a infecção por dengue (Figura 1B). Não foram observadas diferenças significativas entre gênero, tanto nos portadores de HBV quanto nos de HCV.

Dos cinco pacientes portadores de HBV que apresentaram aumento na carga viral de HBV, três (60%) não faziam tratamento medicamentoso para hepatite B por indicação médica no período em que foram acometidos pela dengue, e um (20%) havia abandonado o acompanhamento médico no mesmo período (Figura 2A). Com relação aos pacientes portadores de HCV, dos 11 pacientes que apresentaram aumento da carga viral, sete não faziam uso de medicamento para o tratamento da hepatite C, sendo seis (55%) por indicação médica e um (9%) por abandono do acompanhamento médico. Não foram encontrados dados sobre o tratamento de três pacientes (27%) (Figura 2B).

No tratamento das hepatites virais crônicas são utilizados medicamentos que atuam na diminuição da carga viral e a quantificação da mesma é utilizada para avaliação clínica e acompanhamento destes pacientes. O aumento da carga viral observada em alguns pacientes pode estar relacionado à ausência de tratamento e/ou à co-infecção por DENV, já que alguns estudos apontam que a co-infecção com outros vírus pode levar ao aumento da replicação viral (EASL, 2017; FERREIRA, 2000; FONSECA, 2007; GASPARONI, 2020; ZALAC˛ et al, 2019). Porém, não há estudos que relacionem a alteração da carga viral de HBV ou HCV com o acometimento por DENV, sendo necessárias mais pesquisas acerca do assunto.

A ausência de dados sobre a carga viral e o tratamento de alguns pacientes foi limitante no presente estudo, pois restringiram algumas análises e possivelmente interferiram nas taxas observadas. Não foi possível ter acesso aos dados sobre a carga viral de quatro pacientes portadores de HBV e de oito de HCV, e sobre o tratamento de 21 pacientes com hepatite C, consequência da falta de acompanhamento médico dos7 mesmos, seja por óbito, alta médica ou provável abandono.

Os marcadores de função hepática Transaminase Oxalacética (TGO) e Transaminase Pirúvica (TGP) também foram avaliados, entretanto nenhuma alteração significativa foi encontrada. Isso pode ser devido a dosagem desses marcadores ter sido realizada meses após a cura da dengue, já que estudos relatam que tanto o TGO quanto o TGP apresentam elevação durante o curso da doença e normalizam duas semanas após a cura da mesma (KUO, et al, 1992; AZIN, 2010).

Dois pacientes foram acometidos pela dengue duas vezes no período do estudo, sendo uma portadora de HBV e um de HCV. Da paciente portadora de HBV não foram encontrados registros de exames após os episódios de dengue, não sendo possível comparar se houve alteração na sua carga viral após a doença e a relação entre o primeiro e segundo quadro de dengue. Já o paciente portador de HCV não apresentou alteração na sua carga viral após os quadros de dengue, entretanto não foi possível analisar os marcadores hepáticos e os dados de tratamento deste paciente devido à ausência de prontuário.

Apenas o sorotipo DENV-1 foi encontrado no período estudado, o que é corroborado pelos dados epidemiológicos publicados no período (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2019). Nenhuma evolução para dengue grave ou óbito foi encontrada, resultados que estão em consonância com o estudo realizado por Delgado-Enciso e colaboradores (2017), que relataram não haver complicações no quadro de dengue em múltipla infecção viral por HCV e HIV; e também com o estudo realizado por Trung e colaboradores (2010), no qual se observou que o HBV não teve influência sobre a gravidade dos sintomas em pacientes com DENV (TRUNG et al, 2010; DELGADO-ENCISO, 2017). Entretanto, cabe ressaltar que os estudos ainda são controversos e que análises mais elaboradas são necessárias.

CONCLUSÕES

Conclui-se que a taxa de co-infecção com DENV foi maior em portadores crônicos de HCV e também os sintomas foram mais diversificados nestes pacientes quando comparado com os portadores de HBV. Entretanto, o aumento da carga viral na Hepatite ocorreu mais em pacientes portadores de HBV.

Em ambas co-infecções não foram observadas diferenças significativas entre gênero e na taxa de pacientes sem tratamento. Os marcadores de função hepática TGO e TGP também não apresentaram alteração.

O DENV-1 foi o único sorotipo detectado e nenhuma evolução para dengue grave ou óbito foi encontrada.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem especialmente a Doutoranda Brígida Meneghello pela cooperação para obtenção dos dados dos prontuários dos pacientes.

REFERÊNCIAS

AGARWAL, M.P. et al. Dengue causing fulminant hepatitis in a hepatitis B virus carrier. BioScience Trends, India, v. 5, p. 44-45, 2011.

AZIN, F.R.F.G. Dinamica do perfil hematológico e Bioquímico dos pacientes com dengue internado no hospital São José de doenças infecciosas em Fortaleza-Ceará no período de janeiro a maio de 2008. Orientador: Ivo Castelo Branco Coelho. 2010. 94 f. Dissertação de mestrado (Mestrado em Patologia) – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Ceará – Fortaleza, 2010.

BRANDÃO, ABM et al. Diagnóstico da hepatite C na prática médica: revisão da literatura. Revista Panamericana de Salud Pública, [s. l.], v. 9, ed. 3, p. 161-168, 2001.

Boletim Epidemiológico 2019. Dengue e Chikungunya. Disponível em: https://saude.riopreto.sp.gov.br/transparencia/arqu/boleepid/2019/boletins_epidemiologico_dengue_2019.pdf. 28/12/2021

COLOMBO, T.E. et al. Dengue virus surveillance: Detection of DENV-4 in the city of Sao Jose do Rio Preto, SP, Brazil. Acta Tropica. Amsterdam: Elsevier Science Bv, v. 164, p. 84-89, 2016.

DELGADO-ENCISO, I et al. Case Report: Dengue Infection in a Human Immunodeficiency Virus-1 Positive Patient Chronically Infected with Hepatitis B Virus in Western Mexico. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 96, ed. 1, p. 122-125, 2017. DOI 10.4269/ajtmh.16-047.

EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Jounal of Hepatology, [s. l.], v. 67, p. 370–398, 2017.

FERREIRA, MS. Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 33, ed. 4, p. 389-400, 2000.

FONSECA, JCF. História natural da hepatite crônica B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 40, ed. 6, p. 672-677, 2007.

GASPARINI, L.A.R. Infecção por Citomagalovírus em pacientes portadores de hepatite C. Orientador: Vanessa Salete de Paula. 2020. 90 f. Dissertação de mestrado (Mestrado em Medicina Tropicar) – Instituto Oswaldo Cruz, [S. l.], 2020.

GUZMAN MG, et al. Dengue infection. Nature Reviews Disease Primers. 18;2:16055. Ago 2016.

KUO CH, et al. Liver biochemical tests and dengue fever. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. [S.l.] 47(3). p. 265-270, 1992.

MACHAIN-WILIAMS C, et al. Detection of hepatitis C virus coinfection in patients with dengue diagnosis. Biomed Research International. [S.l.] 5 p, 2014.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais. Separata de: MINISTÉRIO DA SAUDE (Brasil). Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília-DF: Ministério da saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 2009. cap. Caderno 6, p. 23-45. ISBN 978-85-334-1632-1.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Dengue, Chikungunya e Zika. Separata de: MINISTÉRIO DA SAUDE (Brasil). Guia de Vigilância em Saúde. 3. ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. 2019a. v. volume único, cap. Caderno 7, p. 412-463. ISBN 978-85-334-2706-8.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Hepatites virais. Separata de: MINISTÉRIO DA SAUDE (Brasil). Guia de Vigilância em Saúde. 3. ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços, 2019b. v. único, cap. Caderno 4, p. 264-276. ISBN 978-85-334-2706-8.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV) – Boletim epidemiológico: Hepatites virais 2017. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2017. V. 48, Nº 24, 65 p. ISSN 2358-9450

MONDINI, A et al. Spatio-Temporal Tracking and Phylodynamics of an Urban Dengue 3 Outbreak in São Paulo, Brazil. PLoS: neglected tropical diseases, Singapore, v. 3, ed. 5: e448, 2009.

RAMOS-CASTAÑEDA, J et al. Dengue in Latin America: Systematic Review of Molecular Epidemiological Trends. PLoS: Neglected Tropical Diseases, Estados Unidos, v. 11, ed. 1, p. 1-24, 2017.

SILVA, L.C. Hepatites agudas e crônicas. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 2003. 424 p. ISBN 9788573781380.

SOUZA, R.P. et al. Dengue Virus Type 4 Phylogenetics in Brazil 2011: Looking beyond the Veil. PLoS: Neglected Tropical Diseases, [s. l.], v. 5, ed. 2, 2011.

STRAUSS, E. Hepatite C. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [s. l.], v. 34, ed. 1, p. 69-82, 2001.

TANG Y, et al. Unique impacts of HBV co-infection on clinical and laboratory findings in a recent dengue outbreak in China. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 79, ed. 2, p. 154-158, 2008.

TRUNG, DT et al. Liver Involvement Associated with Dengue Infection in Adults in Vietnam. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [s. l.], v. 83, ed. 4, p. 774-780, 2010. DOI 10.4269/ajtmh.2010.10-0090.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (Genova) (org.). Global Hepatitis Report 2017. Genova: [s. n.], 2017. 83 p. ISBN 978-92-4-156545-5.

ZAJAC, M. et al. Hepatitis C – New drugs and treatment prospects. European Journal of Medicinal Chemistry, [s. l.], v. 165, p. 225-249, 2019.