Resumo expandido publicado nos Anais da III Mostra dos Trabalhos de Conclusão de Curso da Especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública. Para acessa-lo clique aqui.

Este trabalho foi escrito por:

Déril Lopes Sugawara¹; Milena Polotto de Santi²

¹Estudante do Curso de Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – CLR – IAL – SJRP   E-mail: [email protected]

²Docente/pesquisadora do Núcleo de Ciências Biomédicas – CLR – IAL – SJRP

Resumo: Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, especialmente as infecções causadas por bactérias multirresistentes (MDR). Com o surgimento do vírus SARS-CoV-2, houve um grande aumento de internações em unidades de terapia intensiva por pacientes infectados pelo novo coronavírus, com consequente uso intensivo de antimicrobianos nos mesmos, representando maior risco para a seleção e aumento da disseminação de bactérias MDR. Os carbapenêmicos são drogas beta-lactâmicas de amplo espectro muito utilizadas no tratamento de infecções graves causadas por bacilos Gram-negativos. Apesar do amplo espectro de ação destes antibióticos, tem sido frequente o isolamento de cepas produtoras de enzimas denominadas carbapenemases do tipo NDM, que confere resistência a todos os antibióticos beta-lactâmicos, inclusive os carbapenêmicos. O objetivo deste estudo foi investigar, por meio de levantamento bibliográfico de artigos científicos publicados até setembro de 2021, o impacto da COVID-19 na disseminação das carbapenemases do tipo NDM. Com o levantamento bibliográfico realizado, foi descrito a presença de cepas carreadoras de NDM em pacientes acometidos pela COVID-19 em vários países como a França e a Espanha; também foi relatado um aumento de detecções de bactérias MDR durante a pandemia. Além disso, dois estudos mostraram diminuição da disseminação de bactérias MDR devido à maior preocupação com o cumprimento de medidas de Prevenção e Controle de Infecção (PCI). A literatura científica sugere que a pandemia de COVID-19 pode ter tido um impacto negativo no aumento da resistência aos antimicrobianos e na disseminação de carbapenemases.

Palavras–chave: bactérias multirresistentes; carbapenemases; NDM; SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO

Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou pandemia de COVID-19, doença respiratória viral causada pelo novo coronavírus denominado SARS-CoV-2. Embora a maioria dos pacientes com COVID-19 apresentem sintomas leves, em uma minoria pode haver piora do quadro clínico com manifestações multissistêmicas, cursando com síndrome respiratória aguda com necessidade de longos períodos de internação em unidades de terapia intensiva (DAVID, 2021; SENOK et al., 2021).

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, especialmente as infecções causadas por bactérias multirresistentes (MDR). O surgimento do vírus SARS-CoV-2, somado a utilização intensiva de antibióticos nestes pacientes, representam um risco para a seleção e aumento destas bactérias MDR (SENOK et al., 2021).

Os carbapenêmicos são antibióticos beta-lactâmicos de amplo espectro e constituem uma das únicas alternativas terapêuticas para o tratamento de infecções graves causadas por bactérias multirresistentes, principalmente bacilos Gram-negativos. Entretanto, com a utilização intensiva e indiscriminada dos carbapenêmicos, houve emergência e disseminação de novos mecanismos de resistência, sendo a produção de enzimas denominadas carbapenemases do tipo KPC e NDM, um dos mecanismos de maior importância, pois as mesmas conferem resistência a todos os antibióticos beta-lactâmicos. A presença de cepas produtoras dessas enzimas diminui as opções de tratamento, aumentando o tempo de internação e causando grande impacto na saúde pública (CANTO´N et al., 2020; MOJICA et al., 2021; PERROTTA; PERRINI, 2021).

O objetivo deste estudo foi investigar, por meio de levantamento bibliográfico de artigos científicos, o impacto da COVID-19 na disseminação das carbapenemases do tipo NDM. A importância deste estudo está na pequena quantidade de publicações sobre infecções bacterianas MDR carreadoras de carbapenemases, especialmente NDM, durante a pandemia.

MATERIAL E MÉTODOS

A abordagem metodológica empregou como instrumento a pesquisa exploratória de caráter bibliográfico, de artigos publicados no período de março de 2020 a setembro de 2021, utilizando como base de dados PubMed, Google Acadêmico, LILACS e SciELO. Os unitermos selecionados para a pesquisa, associados ou não, foram: NDM, carbapenemases, carbapenem resistant, metallo-beta-lactamase, healthcare-associated infection, antibiotic resistance, antimicrobial resistance, multi-drug resistance, COVID-19, resistência bacteriana, SARS-CoV-2.

O processo de busca incluiu 46 artigos, portarias e demais investigações baseadas em evidências científicas e/ou de caráter investigativo epidemiológico/operacional.

Os critérios de exclusão foram: testes de eficácia de antimicrobianos e inibidores in vitro, pesquisas veterinárias, biobancos e/ou fora do período deste estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diversos estudos relatam que um grande número de pacientes com COVID-19 foi acometido por infecções secundárias e as bactérias MDR estão entre os principais agentes (DUMITRU et al, 2021; PASCALE et al, 2021; PINTADO et al, 2021; POLLY et al, 2021).

Em um hospital de Nova York, foram detectados isolados produtores de NDM em cinco pacientes internados em UTI por COVID-19, submetidos a procedimentos invasivos, com uso de imunossupressores e exposição excessiva aos antibióticos. Este estudo foi um dos primeiros a relatar isolados produtores de NDM em pacientes com COVID-19 (NORI et al, 2020).

Em um estudo conduzido por Farfour e colaboradores na França, em 2020, isolados de Escherichia coli produtora de NDM-5 foram encontrados em 12 leitos de UTI de pacientes com COVID-19. Já em outro estudo conduzido por Livias e colaboradores no Peru, em 2021, também com pacientes internados por COVID-19, foram detectados diversos isolados carreadores dos genes NDM e CTX-M, os quais até então nunca haviam sido identificados neste hospital peruano.

No Brasil, na cidade de Porto Alegre, em estudo realizado por Perez e colaboradores (2021), observou-se uma alta taxa de resistência por Pseudomonas aeruginosa produtora de NDM-1 durante a pandemia de COVID-19 (PEREZ; CARNIEL; NARVAEZ, 2021).

Na Itália, um estudo epidemiológico realizado com pacientes internados por COVID-19, foi evidenciado que esses pacientes apresentavam um risco aumentado de adquirir cepas produtoras de NDM (PORRETTA et al, 2020).

Em um estudo retrospectivo realizado na Espanha, foi observado um grande aumento nas infecções por bactérias produtoras de carbapenemases ao longo dos anos, principalmente durante 2020, coincidindo com a pandemia de COVID-19. As carbapenemases mais frequentemente encontradas foram OXA, VIM, KPC e principalmente NDM (CANO-MARTÍN et al, 2021).

O’Toole em uma revisão da literatura, Austrália, 2021, observou um aumento da incidência de enterobactérias produtoras de NDM e de A. Baumannii produtora de carbapenemase ao se comparar os períodos pré e pós-pandemia de COVID-19. O aumento no tempo de hospitalização foi apontado como um fator de risco para a aquisição da coinfecção.

Apesar da maioria das pesquisas do presente estudo indicar um crescimento no número de isolados com cepas multirressistentes, alguns estudos indicaram baixa incidência de cepas multirresistentes.

No estudo de Senok e colaboradores, em 2021, foi encontrada baixa ocorrência de coinfecções em pacientes com COVID-19, mesmo com predomínio de bactérias Gram-negativas. Segundo os autores, uma possível explicação para esses achados é devido aos programas de controle antimicrobiano implantados neste hospital, localizado em Umm al-Quwain, Emirados Árabes Unidos.

No estudo retrospectivo de Chamieh e colaboradores, foi relatado o perfil de resistência antimicrobiana em hemoculturas, em um hospital de Beirut, Líbano, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2020. Curiosamente, houve um decréscimo de 16% nas bacteremias no período da pandemia. Eles atribuem esse decréscimo ao uso racional de antimicrobianos e da prevenção e controle das infecções (CHAMIEH et al, 2021).

A diminuição da disseminação de bactérias MDR tem sido atribuída a alguns fatores, dentre eles o isolamento dos pacientes com COVID-19, o aumento da assepsia das mãos e da desinfecção ambiental, a construção de novas instalações exclusivas para pacientes com COVID-19 não colonizados com bactérias multirressitentes, o distanciamento físico e o uso de máscaras que diminuíram o contato entre os profissionais e os pacientes. Além disso, também se observou que os hospitais mais preparados para a pandemia e com mais recursos foram menos impactados com a sobrecarga (MONNET; HARBARTH, 2020).

O impacto da pandemia sobre a disseminação de microrganismos MDR é variável de acordo com Clancy, Buehrle e Nguyen (2020) e deve ser analisado conforme o hospital e a região geográfica. Monnet e Harbarth (2020) em sua revisão da literatura também observaram uma variação sobre o impacto da pandemia na propagação de MDR. Realizaram a comparação de quais fatores poderiam ter contribuído para o aumento ou para a diminuição das IRAS. Segundo os pesquisadores, alguns fatores favoráveis ao aumento foram a terapia preventiva com antibióticos de amplo espectro, a hospitalização prolongada, lotação das UTIs, escassez de profissionais treinados, uso da mesma luva em pacientes diferentes, entre outros. Já os fatores que podem ter contribuído para a diminuição foram o aumento da higienização das mãos e do uso de EPIs, melhorias na desinfecção ambiental, construção de instalações exclusivas para COVID-19, dentre outros.

CONCLUSÕES

Com o levantamento bibliográfico realizado, foi descrito a presença de cepas carreadoras de NDM em pacientes acometidos pela COVID-19 em vários países, assim como também um aumento de isolados de bactérias MDR durante a pandemia. A literatura científica sugere que a pandemia de COVID-19 pode ter tido um impacto negativo no aumento da resistência aos antimicrobianos e na disseminação de carbapenemases.

Cabe ressaltar também que dois estudos mostraram diminuição da disseminação de bactérias MDR devido à maior preocupação com o cumprimento de medidas de Prevenção e Controle de Infecção (PCI), fundamentais para garantir a segurança dos pacientes hospitalizados, pois a maioria das medidas de PCI essenciais para controlar a disseminação do SARS-CoV-2, também contribuiu para reduzir a disseminação de bactérias resistentes aos antimicrobianos.

REFERÊNCIAS

AMARSY, Rishma et al. Outbreak of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in the intensive care unit during the COVID-19 pandemic: another nightmare. American J of Infection Control, [s. l.], v. 49, n. 10, p. 1324-1326, 14 jul. 2021. DOI https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.07.004. Disponível em: <https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(21)00465-X/fulltext#relatedArticles>. Acesso em: 22 set. 2021.

ARTEAGA-LIVIAS, Kovy et al. A multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae outbreak in a Peruvian hospital: another threat from the COVID-19 pandemic. Infect Control Hosp Epidemiol, Cambridge, p. 1-2, 5 jan. 2021. DOI https://doi.org/10.1017/ice.2020.1401. Disponível em: <https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/multidrugresistant-klebsiella-pneumoniae-outbreak-in-a-peruvian-hospital-another-threat-from-the-covid19-pandemic/2D221984A2D129FFAB5262296779E0F7>. Acesso em: 13 out. 2021.

CANO-MARTÍN, Estefanía et al. A study in a regional hospital of a mid-sized Spanish city indicates a major increase in infection/colonization by carbapenem-resistant bacteria, coinciding with the COVID-19 pandemic. Antibiotics, [s. l.], v. 10, n. 9: 1127, p. 1-14, 18 set. 2021. DOI https://doi.org/10.3390/antibiotics10091127. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2079-6382/10/9/1127#cite>. Acesso em: 1 out. 2021.

CANTO´N, Rafael; GIJÓN, Desirèe; RUIZ-GARBAJOSA, Patricia. Antimicrobial resistance in ICUs: an update in the light of the COVID-19 pandemic. Curr Opin Crit Care, [s. l.], v. 26, n. 5, p. 433-441, 2020. DOI doi.org/10.1097/MCC.0000000000000755. Disponível em: <https://journals.lww.com/co-criticalcare/Fulltext/2020/10000/Antimicrobial_resistance_in_ICUs__an_update_in_the.2.aspx>. Acesso em: 23 ago. 2021.

CHAMIEH, Amanda et al. Trends of multidrug-resistant pathogens, difficult to treat bloodstream infections, and antimicrobial consumption at a tertiary care center in Lebanon from 2015–2020: COVID-19 aftermath. Antibiotics, [s. l.], v. 10, n. 8: 1016, p. 1-10, 21 ago. 2021. DOI https://doi.org/10.3390/antibiotics10081016. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2079-6382/10/8/1016>. Acesso em: 6 set. 2021.

CLANCY, Cornelius J.; BUEHRLE, Deanna J.; NGUYEN, M. Hong. PRO: The COVID-19 pandemic will result in increased antimicrobial resistance rates. JAC-Antimicrobial Resistance, [s. l.], v. 2, n. 3, p. 1-3, 17 jul. 2020. DOI https://doi.org/10.1093/jacamr/dlaa049. Disponível em: https://academic.oup.com/jacamr/article/2/3/dlaa049/5872561. Acesso em: 4 out. 2021.

DAVID, Maria Tereza Santos da Silva. O impacto do uso indiscriminado de antibióticos na pandemia do COVID-19. In: DUARTE, Ana Estela Brandão et al. Pandemia: caminhos para aprendizagem. São Carlos: Pedro & João Editores, 2021. cap. 11, p. 165-174. ISBN 978-65-5869-403-8.

DUMITRU, Irina Magdalena et al. Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae associated with COVID-19. Antibiotics, [s. l.], v. 10, n. 5: 561, 11 maio 2021. DOI https://doi.org/10.3390/antibiotics10050561. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2079-6382/10/5/561>. Acesso em: 24 ago. 2021.

FARFOUR, Eric et al. Carbapenemase-producing Enterobacterales outbreak: another dark side of COVID-19. American Journal of Infection Control, [s. l.], v. 48, n. 12, p. 1533-1536, 1 out. 2020. DOI https://doi.org/10.1016/j.ajic.2020.09.015. Disponível em: <https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30895-6/fulltext>. Acesso em: 1 set. 2021.

MOJICA, Maria F. et al. The urgent need for metallo-β-lactamase inhibitors: an unattended global threat. Lancet Infect Dis, [s. l.], p. 1-7, 8 jul. 2021. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34246322/>. Acesso em: 4 out. 2021.

MONNET, Dominique L; HARBARTH, Stephan. Will coronavirus disease (COVID-19) have an impact on antimicrobial resistance?. Eurosurveillance, [s. l.], v. 25, n. 45, p. 1-6, 12 nov. 2020. DOI https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.45.2001886. Disponível em: <https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.45.2001886>. Acesso em: 4 out. 2021.

NORI, Priya et al. Emerging co-Pathogens: New Delhi Metallo-beta-lactamase producing Enterobacterales infections in New York City COVID-19 patients. Int J Antimicrob Agents, [s. l.], v. 56, n. 6, p. 1-3, dez. 2020b. DOI https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.106179. Disponível em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S092485792030385X?via%3Dihub>. Acesso em: 16 set. 2021.

O’TOOLE, Ronan F. The interface between COVID-19 and bacterial healthcare-associated infections. Clinical Microbiology and Infection, [s. l.], p. 1-5, 6 jun. 2021. DOI https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.06.001. Disponível em: <https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(21)00297-4/fulltext#relatedArticles>. Acesso em: 28 set. 2021.

PASCALE, Renato et al. Carbapenem-resistant bacteria in an intensive care unit during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: a multicenter before-and-after cross-sectional study. Infection Control & Hospital Epidemiology, [s. l.], p. 1-6, 16 abr. 2021. DOI https://doi.org/10.1017/ice.2021.144. Disponível em: <https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/carbapenemresistant-bacteria-in-an-intensive-care-unit-during-the-coronavirus-disease-2019-covid19-pandemic-a-multicenter-beforeandafter-crosssectional-study/8D84D64731D545E3B6D91DC62ABD468B>. Acesso em: 1 set. 2021.

PEREZ, Leandro Reus Rodrigues; CARNIEL, Eliana Carniel; NARVAEZ, Gabriel Azambuja. Emergence of NDM-producing Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients and impact on antimicrobial therapy during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Infect Control Hosp Epidemiol, [s. l.], p. 1-3, 28 jun. 2021. DOI https://doi.org/10.1017/ice.2021.253. Disponível em: <https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/emergence-of-ndmproducing-pseudomonas-aeruginosa-among-hospitalized-patients-and-impact-on-antimicrobial-therapy-during-the-coronavirus-disease-2019-covid19-pandemic/82003830FE5D77F5E87D562E234ACE0D>. Acesso em: 2 set. 2021.

PERROTTA, Francesco; PERRINI, Marco Paolo. Successful treatment of Klebsiella pneumoniae NDM sepsis and intestinal decolonization with Ceftazidime/Avibactam plus Aztreonam combination in a patient with TTP complicated by SARS-CoV-2 nosocomial infection. Medicina, [s. l.], v. 57, n. 5: 424, p. 1-7, 28 abr. 2021. DOI https://doi.org/10.3390/medicina57050424. Disponível em: <https://www.mdpi.com/1648-9144/57/5/424>. Acesso em: 27 set. 2021.

PINTADO, Vicente et al. Carbapenemase-producing Enterobacterales infections in COVID-19 patients. Infectious Diseases, London, p. 1-10, 12 ago. 2021. DOI https://doi.org/10.1080/23744235.2021.1963471. Disponível em: <https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/23744235.2021.1963471?scroll=top&needAccess=true>. Acesso em: 13 set. 2021.

POLLY, Matheus et al. Impact of the COVID-19 pandemic on the incidence of multidrugresistant bacterial infections in an acute care hospital in Brazil. American J of Infection Control, [s. l.], p. 1-7, 22 set. 2021. DOI https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.09.018. Disponível em: <https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(21)00618-0/fulltext>. Acesso em: 29 set. 2021.

PORRETTA, Andrea Davide et al. Increased risk of acquisition of New Delhi Metallo-beta-lactamase-producing carbapenem-resistant Enterobacterales (NDM-CRE) among a cohort of COVID-19 patients in a teaching hospital in Tuscany, Italy. Pathogens, [s. l.], v. 9, n. 8: 635, p. 1-4, 5 ago. 2020. DOI https://doi.org/10.3390/pathogens9080635. Disponível em: <https://www.mdpi.com/2076-0817/9/8/635>. Acesso em: 21 set. 2021. SENOK, Abiola et al. Coinfections in patients hospitalized with COVID-19: a descriptive study from the United Arab Emirates. Infect Drug Resist, Dubai, v. 14, p. 2289-2296, 21 jun. 2021. DOI https://doi.org/10.2147/IDR.S314029. Disponível em: <https://www.dovepress.com/coinfections-in-patients-hospitalized-with-covid-19-a descriptive-stud-peer-reviewed-fulltext-article-IDR>. Acesso em: 20 ago. 2021.